建好县医院 不仅需要资金

本周关键词　县医院建设　　温家宝总理在第十一届全国人民代表大会第二次会议上所作的政府工作报告中指出，今后3年内，中央财政再支持2000所县级医院建设。在我国各级医疗机构中，县医院的作用举足轻重。建好县医院， 让农民看大病不用跑远路、进大城市，减轻农民患者的经济负担，不仅是农民的意愿，也是下一步医改的重点。县医院在发展中存在哪些问题？近日，记者走访广西壮族自治区横县和阳朔两家县医院时发现—— 
  

□本报记者 迟 伶 陈发钦 莫 雪 通讯员 卢贵基□ 
 

　　参合农民多了 县医院床位吃紧

　　住院病人多、拥挤，是记者在横县县医院看到的第一景观。每一个病区都有病人躺在走廊的病床上接受治疗。在肿瘤病区，因为走廊三面没有遮挡，躺在走廊加床上的病人如同住在露天。“床位紧张，没办法，只能让病人住在走廊。”县医院院长农振有无奈地说。

　　横县距南宁市100多公里，全县有115万人口。横县县医院是一家二级甲等医院和国际紧急救援中心网络医院，有卫生技术人员563人，编制床位302张。

　　按说，作为县医院，从规模上看横县县医院不算小。“但是人口增长快，尤其是2006年启动新型农村合作医疗后，农民小病拖大病扛的就医观念发生了变化，部分医疗需求被激活了。”农振有介绍，近年来，该院的年门诊量和住院量保持着6%和11%的增长速度。据统计，实行新农合后，横县县医院的床位使用率从2005年的86%左右，提高到2008年的116.95%；2008年，门诊量达279982人次，住院量达26702人次， 95%的病人都是参合农民。“现在医院颅脑肝胆外科的手术都可以做，去年开展心胸外科手术66例。农民看病基本不用到南宁市去。虽然实际开放床位已达500张，住院床位还是比较紧张。”

　　在阳朔县，新农合启动后，县医院门诊和住院人数也逐年增加。2008年与实行新农合前的2005年相比，门诊人次、住院人次和手术例次分别增长了9.3%、21.6%、22.07%。该院院长王鸣明认为，新农合的推行使县级医疗机构的服务利用率提高了，但同时也暴露出县级医疗机构服务能力不足的问题。

　　据了解，截至2008年，横县每千人口床位为1.52张，阳朔县每千人口床位为1.43张，均大大低于2007年全国每千人口床位2.83张的平均水平；两县每千人口卫技人员数也低于全国3.66人的平均数。作为当地卫生服务“龙头”的县医院，面临着服务能力与农民医疗需求不相适应的巨大挑战。

　　发挥“龙头”作用面临诸多难题

　　在接受记者采访时，两家县医院的医务人员表示，中央政府要拿出资金重点建设好县医院的举措让他们很受鼓舞。目前县医院的发展的确遇到了“瓶颈”，急需政府支持。

　　资金短缺，医疗用房设备陈旧匮乏

　　阳朔县医院三面环山，建于上世纪70年代末的水泥预制板结构的三层楼与县城里豪华气派的酒店建筑形成鲜明的落差。记者看到，县医院的病房、诊室狭小，走廊内墙上颜色不同、大小不一的瓷砖，留下了多次修补的痕迹。

　　“最困难的是没有钱。”院长王鸣明介绍，医院建于1939年，2001年7月原阳朔镇卫生院和阳朔县中医院并入阳朔县医院后，医院仍然面临基础设施不完善、业务用房不足、医疗设备欠缺等问题。该院仅有的11814平方米业务用房中，有5756平方米是C级危房。记者看到，该院医技科室分散在住院部及门诊楼，患者做检查要来回跑。急诊科只有一套心电监护设备和几台洗胃机。该科主任说，如果同时来两位心脏急诊病人，就会耽误抢救治疗。检验科只有一套生化设备，如遇修理，两三天不能开展化验。麻醉机、腔镜、B超都在超期“服役”，1996年买的一台黑白B超现在还在使用。

　　作为全县的医疗和业务技术指导中心，县级医院承担着基本医疗及危重急症病人抢救的任务。但目前这两家县医院均没有重症监护室，资金不足是重要因素。目前，阳朔县医院已经负债1914.7万元，其中流动负债943.9万元，长期负债970.8万元。横县县医院负债达2172万元。“没办法，只能欠着银行的贷款不还，进药厂的药先拖着不给钱。”王鸣明说。

　　编制不足，医技人员队伍不稳定

　　在采访中记者发现，增加人员编制成为医院呼声强烈的问题之一。院长们表示，目前人员编制紧缩已影响到技术队伍的稳定。

　　据了解，两家县医院目前的人员编制起码是10年前定的。横县县医院目前在岗人员773名，核定编制411名是1994年定的，编制床位302张是1996年定的。近几年，医院的业务不断发展，但是医技人员和床位编制没有增加。农振有说，2005年以后招聘来的大学毕业生一直没有入编，去年医院想招聘研究生学历的毕业生，也因为没有编制一直没有人应聘。

　　阳朔县医院同样也受编制困扰。目前医院在岗370人，编制256人，临聘114人。院办尹主任说，每年临聘人员中要走七八人，所以每年医院都要招聘10多名临聘人员。有的临聘人员来后科里着力培养，但由于解决不了编制还是走了。该院妇产科2008年在网上挂出招聘助产士的信息，至今没有一个人来应聘。“如果编制问题再不解决，医院各临床科室都会面临技术队伍青黄不接的状况。”

　　据了解，虽然医院给临聘人员也上各类保险，但是他们仍然看中医院的事业单位编制。如果解决不了编制，“都是临时工，哪里给钱多去哪里”。

　　急需出台相关配套政策

　　县医院作为农村三级医疗卫生服务网络的“龙头”，必须要做强，这已是共识。但是如何做强，需要配套政策。

　　分类制定县医院建设标准。桂林市卫生局相关领导认为，目前国家重视县医院的建设，为县医院的发展提供了一些政策支持。但是我国东西部地区发展不平衡，对于县医院的发展建设，需要根据当地的社会经济情况和人群需求分类制定不同的建设标准。应该按辖区人口的数量和经济水平分类制定县医院基本建设标准，在建筑面积、床位、人员、开设科目等方面各有要求，不能搞一刀切。

　　尽快制定县级医疗机构开设科目规范。据了解，目前由于没有规范，不少医院千方百计开展新项目，医疗机构之间功能定位不明确。比如，各综合医院、妇幼保健院引进相同的外科项目，造成资源浪费。桂林市卫生局相关领导认为，有必要明确必备开设科目规范，必备科目国家给予资金或设备支持；而医院开展超出规范之外的科目，国家不予投入或少投入。如果是医院将其作为新的经济增长点开设的项目，资金来源应该自筹解决。

　　院长们还认为，国家在制定诊疗科目规范时，应充分考虑当地疾病谱情况和患者的需求。例如，过去县医院大多没有开展血透，但是现在需要血透的病人增多了，如果县医院不能开展，需要血透的病人只好跑远路到城市医院去做。

　　横县县医院院长农振有对此感触最深。他说，横县是肝癌、鼻咽癌高发区，放疗被认为是对鼻咽癌比较好的治疗方法。该院放疗大楼于1999年12月2日获得广西壮族自治区卫生防疫站《建设项目设计卫生审查认可书》，现在装备有钴-60治疗机、钴-60后装机、模拟定位机，并获得卫生厅《放射诊疗许可证》。放疗科2001年开始组建至今，已成功放疗病人1600多例，治疗有效率达到95%以上，部分病人存活已超过5年。目前，原有的单钴-60治疗机近半衰期，急需更新放疗设备直线加速器。让农振有为难的是，直线加速器属乙类大型医用设备，一般配置市级以上医院，县级医院很难获得配置许可。面对需要放疗的病人，农振有呼吁有关部门能够根据实际情况放宽政策。

　　解决县级医疗机构医务人员待遇应有刚性标准。目前，一方面大学毕业生不愿意到基层，一方面基层人才队伍出现断档，主要原因是待遇比较低，其自身价值得不到体现。记者采访了解到，这两个县医院医务人员年人均收入不足3万元。有些政策规定的补贴由于医院没有钱无法落实。医务人员认为，解决基层医务人员待遇，靠国家财政拿钱不现实，但国家应该对本级财政解决医务人员待遇有刚性标准。这样可以督促当地政府落实经费，切实解决县级医疗机构医务人员的待遇问题。

　　国家建立县医院人才培训基地。院长们认为，县医院要发挥好农村医疗卫生工作中的“龙头”作用，医务人员的技术水平至关重要。目前，县医院都是各显神通，自行联系进修机构送医务人员外出进修培训，费用也全部由医院承担。边远地区的县医院根本没有能力送医务人员到大城市医院进修学习，经济压力太大。如阳朔县医院2006年~2008年支出培训经费达37万元，培训乡村医务人员支出10万元；横县县医院2006年~2008年支出人员培训经费达110万元。院长们建议，国家应该按专科设立一些县医院人才培训基地和人才培训项目，每年有计划地组织县医院医务人员到基地进修培训，以此提高县医院医务人员的业务水平。同时，由地区或市建立乡村两级医务人员培训基地和培训项目，减轻县级医疗机构培训乡村两级卫生技术人员的压力。

　　链接

　　《农村卫生服务体系建设与发展规划》

　　国家发改委、卫生部、国家中医药管理局和财政部于2004年开始制定《农村卫生服务体系建设与发展规划》（以下简称《规划》，其中对农村卫生机构的房屋设备建设也成为国债项目）。

　　2006年，卫生部、国家中医药管理局、国家发改委、财政部印发《农村卫生服务体系建设与发展规划》。该《规划》总投资额达216.84亿元，计划到2010年，使中西部及东部贫困地区约2.2万所乡镇卫生院、约1300所县医院、约400所县中医院、约950所县妇幼保健机构“改变房屋破旧、基本医疗设备短缺的状况”。

　　216.84亿元主要投入到政府举办的乡镇卫生院、县医院、县妇幼保健机构和县中医院及村卫生室的业务用房建设和基本医疗设备配置。

　　2007年7月16日，在国家发改委和亚洲开发银行的支持下，卫生部卫生经济研究所启动了农村卫生服务体系评估项目，对《农村卫生服务体系建设与发展规划》进行中期评估，为政府今后调整投入政策提供支持。

　　评估内容主要是《规划》执行情况，包括投资到位率、项目建设进度等。具体包括3个方面：硬件服务体系建设，即房屋和设备；卫生队伍建设，包括培训、继续教育、城市支援农村等；体制机制改革。其中，硬件服务体系建设是评估重点。评估项目组抽取了东中西部的江苏、福建、黑龙江、河北、湖北、云南、新疆、四川共8个省、区的24个县、70多个乡。

　　县级医院现状：基本设备拥有率不到50%

　　卫生部卫生经济研究所副所长王禄生说，《规划》提出16种主要设备品目作为县医院基本设备装备的目标。而在调查的8个省12所县医院中，除救护车的拥有率达到100%以外，其他设备均未达到标准，其中冷冻切片机、血液分析仪、血液透析机、预真空高压锅等5种设备的拥有率仅为30%～50%；肺功能分析仪、高压氧舱、中心监护系统、内窥镜清洗消毒机、焚烧炉5种设备的拥有率均不到30%；化学气体消毒柜的拥有率甚至为0。

　　县级医院现有设备存在明显的地区差异，东部普遍好于中西部地区。从所调查的12家县医院的16种《规划》要求设备拥有情况来看，东部地区最好，中部地区略好于西部地区。东部地区只有化学气体消毒柜的拥有率为0；而在中部地区，化学气体消毒柜、肺功能分析仪、内窥镜清洗消毒机3种设备拥有率都为0；在西部地区，化学气体消毒柜、冷冻切片机、中心监护系统、高压氧舱、焚烧炉5种设备拥有率均为0。

　　另外，东部地区的自动生化分析仪、血液分析仪、酶标分析仪、数字X线机、移动式X线机、CT、彩超、血液透析机、救护车、预真空高压锅等10种设备的拥有率都达到了100%。在中部地区，只有移动式X线机、CT和救护车3种设备的拥有率达到100%。在西部地区，仅有自动生化分析仪和救护车2种设备的拥有率为100%。

　　但是，西部地区县中医院的设备拥有情况明显好于东、中部地区。如中药煎药设备和中药熏蒸床，西部地区县中医院这2种设备的拥有率均为100%；中部地区中药煎药设备的拥有率为100%，中药熏蒸床的拥有率为33.3%；而东部两种设备的拥有率均只有33.3%。

　　国债项目改善了基层医院服务能力

　　卫生部卫生经济研究所副所长王禄生认为，国债项目建设后，县级医院科室开设率有所提高，县医院理疗科、内窥镜检查室的开设率均从项目建设前的75%提高到91.67%，肝炎门诊开设率从58.33%提高到67.67%。尽管还有一部分科室的开设率未达到100%，但已能基本满足服务需求。中医院新增了具有中医特色的诊疗科室，如中医综合治疗科开设率从66.67%提高到100%，外科的开设率也从88.89%提高到100%。还同时增设了必要的医技检查科室，如心电图室、超声室开设率均从77.78%提高到100%，检验科和内窥镜室的开设率也分别从77.78%和55.56%提高到88.89%和66.67%。

　　国债项目建设后，县乡医疗卫生机构的手术开展率有所提高。如县医院脾切除术开展率从项目建设前的77.78%提高到100%，阑尾切除术开展率由88.89%提高到100%，甲状腺大部切除术和胃切除术的开展率均从77.78%提高到88.9%。

　　国债项目大幅提升了县级医疗机构的医技检查能力，如2004年县医院X线透视、X线拍片、X线造影和心电检查的开展率均不到90%，2007年提高到100%；内窥镜检查项目开展率从55.6%提高到88.9%；CT检查开展率从66.7%提高到88.9%。 

　　专家建议

　　加强项目资金管理

　　评估显示，各地不同类别项目机构都不同程度地存在建设规模控制不严、建设资金超概算的问题，许多项目因超规模和标准而增加投资，形成不小的投资缺口。其中，县医院造价超概算幅度最大，约为16%；乡镇卫生院造价也同样存在超概算情况，约为11%。造成超概算的原因一方面可能是概算标准偏低，没有考虑到西部山区交通不便等因素，但也有一部分原因是卫生机构存在贪大和攀比思想，项目实际建设规模超出批复较多。

　　专家建议，今后要加强项目的审批与管理，严格控制项目概算。

　　制定县级医院建设新标准

　　卫生部卫生经济研究所副所长王禄生说，县级医院建设和乡镇卫生院建设都不同程度地存在标准偏低的现象。一方面，新农合的全面开展，释放了农民的医疗服务需求，农民的医疗服务需求有所增大；另一方面，随着我国农村社会经济发展水平的不断提高，农民对医疗服务设施和服务质量的要求在不断提高，原有的县乡医疗卫生机构建设标准已不能满足需求。此外，随着医疗技术水平的提高和新医疗技术的采用，县乡医疗卫生机构都装备了不少现代化设备，医疗机构现有设施、面积等不能完全满足需要。

　　因此，有必要对现有的县医院和乡镇卫生院建设标准重新进行审视，确定不同类别机构的功能、合理的床位、人员配备数量和每床位面积，适时制定新的建设标准。本报记者刘平安整理