医改不能抓大放小忽视细节

中新网2月17日电 香港《大公报》17日刊出署名文章说，中国内地医疗制度改革是复杂工程，即便大方向是正确的，但如果在实施过程中有一个环节出现问题，其战略目标也难以实现。医院及其主管部门作为医改战略的实施者，其微观管理水平高低，直接关乎医改的成与败。 

文章摘录如下:

战略制定与实施，是决定战略能否成功实现的两大关键步骤。战略方向正确，但实施不到位或偏离方向，战略目标依然无法实现。 

中央政府日前公布了新医改的框架。战略方向明确了，下一步就是战略实施了。如何沿着大方向实施，自然是医院及其主管部门(各级卫生局等)的事了。尽管政府即将出台医改实施细则，但它不可能覆盖更多的细节，不可能替实施者将医改完全落实到位，而且医院在实施医改过程中所遇到的问题不尽相同。

只有医院及其主管部门大胆创新，创造性地逐一解决医改过程中所遇到的诸多问题，医改的战略目标才能最终得以实现，这也才是实施者对医改的最好回响应。它们创新，需要有更多的管理权力，从资本运营到人事管理，从业务调整到业务合作。给了它们更多的权力，它们才会有创新的能力。 

小区机构应全天服务

例如，本着医改的大政方针，小区卫生机构在北京近乎遍地开花，但因微观管理不到位，存在的问题不少。有的居民抱怨，因小区医生下班早，自己患病找不到他们，不得不驱车去了大医院。卫生局及时接受了批评，将医生下班时间推迟到晚间八九点，但仍不能保证全天服务。

笔者建议，卫生局应大胆创新，建立名副其实的全科医师制，让每个居民点有一个可提供全天服务的全科医师，居民不仅可得到健康教育与咨询，也可得到诊疗服务及转诊服务。同时，还应将急救中心的救护车服务按区域划归小区卫生机构，该中心也和全科医师一样，应有转诊权。这样就可确保居民可以得到全天24小时的卫生服务。 

走在改革前沿的深圳市，计划在取消药品加价的同时，也不增设“药事服务费”，笔者举双手赞同。医改的目的之一就是要规范医院收费，消灭乱收费，确保每一项收费都科学合理、尊重经济规律和实现医患双赢。对医院药品加价，就是违背市场与经济规律的错误做法。医改中取消了药品加价，但增设了“药事服务费”，它涵盖了药品管理费和处分费。其不合理之处在于，虽然处方费很合理，体现了医生的专业服务价值，但药品管理费应归入医院管理成本，由医院支付，而不应将之转嫁给患者。

看得出来，政府还是希望通过这项收费来弥补医院收入的损失。如果让每种药品加收一两块钱的话，这项收费仍会“激励”医生开出五花八门的、但许多是不需要的药品。如果将之改为“处方费”，笔者赞同，因为倘若按每个处方加收5到10块钱的话，可以鼓励医生多看病人而不是多开药。由此可见，“处方费”的积极意义远大过“药事服务费”的意义。 

我们不应简单地将收费视为对医院有利而对患者不利，而是应将收费作为实现医患双赢的举措。对于这样的收费，医院欢迎，患者也会支持。笔者认为，新增设的收费项目，从名称到价格，均应合情合理、具有积极意义和能解决实际问题。

例如，笔者认为，为了体现医护专业服务的价值，除了有必要新增设“门诊处方费”，还应增设鼓励病房医生对住院病人投入更多的关注并避免其在工作时间随意离岗的“病房医嘱费”、鼓励护士为住院病人提供无微不至的护理服务以替代护工的“医院护理费”以及完善患者转诊制度以严格控制患者向大医院盲流的“转诊预约费”。 

不该让医生自由兼职

医改后，医护专业服务的价格将提高，这正是医院大胆改革医护激励机制的最佳契机。哈尔滨医科大学附属第一医院便改革以往只重学历、论文和科研成果的医生职称评定的传统模式，首次增加对医生临床技能的考核。

笔者认为，医德也应成为医生职称评定项目，因为医术和医德是影响医院和医生美誉度的最关键要素。另外，还应将健康教育纳入医生的职称评定中，对小区医生要评定其全科健康教育表现，对专科医生则评定其专科健康教育的表现。

医改方案中，还允许医生兼职。笔者建议，目前不应让医生自由兼职，而应定向兼职，尤其是资深的医生，要让他们定期去缺少医生的中小医院、小区卫生机构及农村地区兼职，以满足市场需求。 

有调查显示，导致医患纠纷的主要原因是医患沟通不足。如果医患沟通改善，不仅可提高患者对医生的宽容度、减少患者投诉，而且还可提高治疗效率并降低治疗成本。西安市卫生局便将医患沟通纳入医院考核项目，要求医院做好全程医患沟通服务，重视和及时处理患者投诉，建立一线科室──职能科室──医院领导三级医患纠纷隐患排查预警制度。 

总之，医改是复杂工程，即便大方向是正确的，但如果在实施过程中有一个环节出现问题，其战略目标也难以实现。医院及其主管部门作为医改战略的实施者，其微观管理水平高低，直接关乎医改的成与败。(黄燕)