神经电刺激术治疗慢性疼痛

慢性疼痛的治疗需要疼痛科、神经内科、神经外科、骨科以及心理学家、理疗师等多学科的参与。在治疗慢性疼痛时，要明确导致疼痛的原因，如果是肿瘤、组织或器官解剖结构改变（如椎间盘突出等）导致的疼痛，首先要治疗原发病和解剖结构改变对神经的压迫，然后才是针对疼痛症状的治疗。对药物治疗、神经阻滞、物理治疗、心理治疗、针灸等保守治疗无效或出现无法耐受的副作用者，可以采用神经外科治疗，主要包括神经血管减压术、神经调控术和神经毁损术三种方法。

　　神经血管减压术其适应症的选择和手术操作都已经形成规范。神经毁损术是针对疼痛传导路的不同部位进行手术或射频毁损。而神经调控术是近二三十年来的新兴技术，包括神经电刺激术和鞘内镇痛剂输注术。随着对疼痛发病机制认识的提高以及现代科技的进步，神经电刺激术已经取代多数神经毁损术，在国际上成为顽固性慢性疼痛的首选治疗手段。

　　脊髓电刺激  治疗外周神经损伤

　　神经电刺激术是针对传导疼痛的不同神经部位进行电刺激，减少疼痛的传导和接收，从而缓解疼痛。根据刺激的部位可以分为运动皮层电刺激、脑深部电刺激、脊髓电刺激、周围神经电刺激和周围神经区域电刺激。脊髓电刺激（SCS）在神经电刺激的领域应用最为广泛，主要用于治疗两大类慢性疼痛：神经病理性疼痛和缺血性疾病引起的疼痛。神经病理性疼痛包括：外周神经损伤性疼痛、腰背部手术综合征、慢性带状疱疹后遗神经痛、复杂性局部疼痛综合征等；缺血性疾病包括：顽固性心绞痛、周围动脉梗阻性疾病、雷诺氏病等。

　　外周神经损伤引起的神经痛是SCS的重要指征，镇痛效果最满意，疗效持续也最长。这些疼痛可以是自发的或刺激引起的，常常继发于创伤、手术、神经受压迫、炎症和代谢紊乱（多发性神经病变）等。大样本研究结果显示，只要指征得当，SCS大约可以使神经痛患者的疼痛缓解50%以上，60%~70%的病人能明显减少其他镇痛药物的用量，改善生活质量和机体功能。

　　在美国，腰背部手术后疼痛（FBS）是SCS的另一主要指征，占所有SCS手术量的一半以上。一项综合调查结果显示，SCS治疗FBS可以使疼痛缓解50%以上。但是SCS治疗FBS的疗效差异比较大。因为部分病人是混合性疼痛，SCS对于手术后遗留的伤害性疼痛的成分，电刺激效果不佳，需要结合吗啡类药物治疗。

　　在欧洲，SCS主要用于治疗缺血性疾病。上世纪70年代初期以来，治疗心绞痛一直是SCS的研究重点，每年均有不少文献报道。1987年以来对SCS治疗的经济效益和社会效益、对病死率的影响以及作用机理等方面的研究取得了很大进展，有效率常常可达90%，患者胸痛发作次数、疼痛程度、硝酸甘油的摄入量明显减少，运动试验的运动耐量和运动终点时间增加，心功能提高，生活质量改善。

　　运动皮层电刺激  改善运动功能

　　运动皮层电刺激（MCS）应用于1991年，主要针对中枢以及外周传入神经阻滞性疼痛，如脑出血或梗死后引起的中枢痛以及截肢后的残肢痛、幻肢痛，三叉神经损伤后的神经痛。这类疼痛很难通过外周电刺激改善，运动皮层的电刺激可以抑制大脑皮层邻近区域对疼痛的感受，对于脑卒中后的疼痛患者，还可以改善疼痛肢体的运动功能。对于中枢性传入阻滞性疼痛，运动皮层电刺激可以称为终极治疗方案。

　　周围神经电刺激  治疗腰背疼痛

　　周围神经电刺激（PNS）主要是某根周围神经支配的区域性疼痛，如枕大神经痛、有明确神经支配的复杂性局部疼痛综合征等。

　　周围神经区域性电刺激是近10年才开展的技术，即通过穿刺技术将电极直接置入疼痛部位的皮下，通过电刺激疼痛部位的神经末梢收到镇痛效果，类似于传统的针灸电疗。其技术操作相对简单，理论上可以应用于全身体表各个部位其他治疗失败的顽固性疼痛，但最常用的是腰背部疼痛。

　　

　　总之，慢性疼痛的神经外科治疗成功的关键在于对患者疼痛性质的认识、治疗方法和治疗时间的合适选择。应根据患者的需要和医生的经验来选择手术方案。对于存在明显神经压迫的良性疼痛，首选神经血管减压术；对持续性并有感觉存在的神经病理性疼痛患者，首选神经调节术治疗；而破坏性治疗更适合于生存期较短的癌性疼痛、存在阵发性或诱发性成分的神经病理性疼痛，以及以伤害性疼痛为主的患者。治疗前还应充分考虑患者的生存期、生活质量以及疼痛相关的心理、社会和经济因素，严格掌握神经外科各种治疗的适应症。