大卫生观念凸显首都特色

作为优质医疗资源相对集中的首都北京，其医疗卫生发展不能孤立于经济、文化等领域之外。鉴于此，北京市政府认为发展卫生事业应树立“大卫生”的观念，在“大”的基础上，还必须体现高水平。近年来，北京市政府将北京医疗卫生事业发展当作民生工程，列为城市发展战略之一，并将实现覆盖城乡居民基本医疗保健制度载体的社区卫生服务，作为北京市卫生事业发展的“重头戏”。 

□本报记者 闫 龑 闫丽新□ 
  
　　1“大卫生”是战略命题

　　首都医疗卫生的定义是什么？2008年履新的北京市卫生局局长方来英认为，北京医疗卫生水平是首都地区文化、经济、社会发展整体水平的反映。发展医疗卫生事业，必须把卫生行业放到城市发展战略中去。医疗服务作为健康事业发展的中心服务点，北京应以此为中心，拓展卫生工作。

　　方来英说，北京市在树立“大卫生”观念的基础上，还必须体现另外一个特点——高水平。北京不仅医疗资源相对集中，而且优质医疗资源相对集中。但医疗卫生事业的发展水平，不仅指装备水平高、配备了多少张诊疗床、采购了多少先进的医疗设备、医生的技术水平有多高，还应包括高水平的战略思考，工作体系、理念、思想必须符合人民群众的基本需要。“我们要对1000多万居民的健康状况负责，还要改善流动人口的医疗卫生条件。”

　　一位业内人士在分析北京卫生事业发展状况时认为：“如果把北京市的医疗卫生事业比作大厦，那么，楼层建得越高，就越要求地基夯得扎实。北京市的医疗卫生事业发展正是遵循了这一规律。社区就是地基，北京市正是在此基础上，稳扎稳打建立医疗卫生事业的高楼。”

 

　　2社区卫生改革是突破口

　　“社区卫生服务是建设覆盖城乡的基本卫生保健制度的载体。北京市以社区卫生改革为突破口，拉开了医疗卫生体制改革的序幕。”北京市卫生局副局长梁万年称，社区卫生服务是北京市近年来卫生事业发展的“重头戏”。在实践探索中，北京市逐步形成了“以社区卫生服务为突破口，建立并逐步完善城乡基本卫生保健体系，满足城乡人民群众基本卫生服务需求”的战略构想。

　　“我们分析了国家社会经济发展的战略方针、北京市居民卫生服务需求变化、北京市基本卫生服务体系的现状及国外社区卫生服务实践经验后，引进社区卫生服务理念，并将其作为解决城乡居民基本卫生保健问题的重要途径和突破口。”梁万年称。

　　方来英将医疗体系改革比作“两条腿走路”，“社区卫生服务就是其中的一条腿，我们必须先保证有一条腿做支撑，才敢给另外一条腿动手术——也就是公立医院改革”。方来英说，社区卫生服务改革为公立医院的改革争取了时间和空间。

　　“北京社区卫生服务的发展思路概括为‘两个网底、三个回归、五个规划’。”梁万年说，北京在发展普遍享有的基本卫生保健服务中，把解决人民群众关心的看病难、看病贵问题放在首要位置，把发展社区卫生工作作为构建新型城市医疗卫生体制及解决当前医疗卫生矛盾的突破口。

　　什么是“两个网底、三个回归、五个强化”呢？梁万年解释，所谓两个网底，是指社区卫生服务机构基本医疗和公共卫生；三个回归是指公益性质回归、公共服务职能回归和政策联动吸引居民就医回归；五个强化是指强化政府主导、强化机制改革、强化功能完善、强化城乡统筹、强化政策协同。

　　“在这些方面我们已经取得了初步成效。透过一组数据就可以看到这些变化：第一，增加了对流动人口提供的服务。北京市常住人口总数约1600万，其中外来人口占24%左右。随着社区卫生工作的开展，社区医生走入了工地、工棚等流动人口聚集地，进行健康知识宣讲、艾滋病知识讲座，免费发放避孕套，主动为城市农民工提供流脑、乙肝等非免疫规划接种服务等。第二，截止到2008年10月，北京市社区门诊就诊量比上年同期增长20%，而二级以上医疗机构这个增幅是8%，社区门诊就诊量占整个门诊结构比例的28%。2007年度进行的一项双向转诊人数统计显示，北京市社区卫生服务机构2007年度前三季度上转病人人次同比增长了4.22%，下转病人人次同比增长了11.68%。第三，公共卫生服务数量上升。各个区县都开始将工作重心向公共卫生转移，以东城区为例，截止到2007年12月，所辖社区卫生服务站累计建立居民健康档案8万余份。”

　　方来英认为，这说明社区卫生工作越来越被社会、被服务对象接受。“接受的原因跟服务能力的提高有很大关系。”

　　3社区卫生服务功能逐步健全

　　一年前，70多岁的张大妈在位于交东社区内的社区卫生服务站办了张健康卡，自此，张大妈就成了社区卫生服务站的“常客”。社区医生接过张大妈递过来的居民健康卡，在桌上的笔记本电脑上轻轻一划，屏幕上立刻显示其电子档案：患有高血压。医生很快开出了电子处方，在详细地告诉张大妈高血压患者冬季应该注意的事项后，加盖了自己的电子签章。

　　在交费处，负责收费的护士向张大妈说明收费单的明细，免除挂号费、诊疗费后，总价为28.2元的药费还优惠了6元。“我以前经常去北京市第六医院看病，看个小病得花上半天的时间。现在步行不到10分钟就到社区卫生服务站，简简单单一刷卡，我所有的健康信息就显示出来了。”张大妈笑着说，“这儿的全科医生对社区居民知根知底，现在看个小病再也不发愁了。”

　　梁万年向记者介绍，张大妈提到的居民健康卡，是社区卫生服务包的一部分。健康档案的建立，有助于摸清居民的身体健康状况，可以有针对性地进行干预和治疗。

　　“近年来，北京市积极推进社区卫生服务机构运行机制改革，加快公益性的回归，包括城乡统筹社区卫生服务机构布局和建设，实行收支两条线管理，转变社区卫生服务模式，完善社区卫生人才管理机制，大力加强医院管理等。”梁万年称，在政府投入不足并控制医疗服务收费标准的情况下，医疗卫生单位为了自身的生存和发展，追求药价加成收益，如果又实施业务收入与个人收入挂钩的经济激励机制，就会导致医生较多地开大处方和高价药。

　　2006年，北京市出台了《社区卫生服务中心（站）收支两条线管理实施意见》，在社区卫生服务机构探索全面预算管理。“社区卫生服务中心（站）的收入全额上缴区县财政专户，其支出纳入部门预算管理，人员的待遇由财政予以保证。这就从机制上切断了医务人员个人收入与社区卫生服务机构业务收入的直接联系。”梁万年说，据2007年10月统计，北京市共有社区医务人员2万余人，按每人每年4万元的工资额度计算，财政一年就拿出8亿多元支付人员工资。

　　与之配套的还有降低药品零售价格，减轻居民的医药负担。北京市建立了政府集中采购、统一配送、零差率销售的社区常用药品和医药耗材采购供应机制。社区卫生服务医药费用总量发生了明显的变化。“2007年前三季度社区卫生服务机构的医药总收入比上年同期下降6.25%。而2007年前三季度，北京市三级医院的医药总收入同比增长13%。”

　　家住北京市东城区十字坡西里小区的何老先生告诉记者：“去年，家门口建了一个社区卫生服务站，这里的医生服务态度好，服务也周到，有个头疼脑热的就不用往医院跑了。”何老先生的感受引起了周围几位老人的共鸣，他的邻居张大妈说，社区卫生服务站的医生经常组织健康知识讲座，还有大医院的专家下到社区开设专家门诊。“对我们这些患有糖尿病、高血压的居民很有帮助。上课的地点也不远，就在居委会的一个活动室。我每次都去听。”

　　梁万年介绍，这是北京市开展的社区常见慢性病管理与费用控制试点项目内容之一。作为首善之区的北京，充分发挥政府主导的优势，将现有的卫生资源和有利于社区健康管理的其他资源进行整合，利用大型综合医院及专科医院的优势，借助社会医学、运动、营养、心理等相关学科的支持，增强社区服务能力。通过进一步强化社区卫生健康管理的服务模式，发挥社区卫生服务网络和疾病管理中的一级与二级预防的重要作用，确定对高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病的管理及费用控制的试点方案。

　　与此同时，农村社区卫生服务体系建设也取得显著进展。目前，全市18个区县共有131个街道、283个乡镇和2464个居委会、3969个行政村，有1600多万常住人口。2008年，通过强化政府主导、城乡统筹、机制改革、政策协同，社区卫生服务快速发展。具备预防、保健、基本医疗、健康教育、康复、计划生育技术指导“六位一体”功能的社区卫生服务中心、服务站，已建成3304个，形成了城镇15分钟、近郊平原20分钟、山区30分钟的社区卫生服务圈。

　　“继续推行收支两条线，推行绩效考核制度，培养全科医生，弥补全科医生不足的缺口。当我们实行收支两条线管理模式时，拿什么体系衡量社区卫生工作者的投入？怎样把投入和个人利益结合起来？按劳务分配并不意味着‘大锅饭’，在新的形势下，打破大锅饭，建立绩效考核社区卫生工作的人事制度，是社区发展的突破点。另外要强调公益性和政府投入，保证社区卫生服务螺旋式上升的发展趋势。”这是方来英对今后社区卫生发展的思考。 

　　4公立医院改革缓解看病难

　　2008年12月30日10时，记者来到北京同仁医院，在该院眼科的候诊室里，拿到号的患者将椅子占得满满当当。一位从陕西省延安市慕名而来的患者告诉记者，他事先让北京的亲戚先到医院来挂号，“娃娃告诉我，他早晨5时多就到医院排队才挂到了号，不然我今天肯定看不上病，多住一天就多花一天的钱”。

　　像这样的患者在北京大医院的挂号处随处可见。据某项抽样调查显示，在一个季度里，北京四环内37家三级医院日均门诊总量约8万人次。北大三院、北京协和医院、北京儿童医院等著名医院的日均门诊量高达六七千人次，这就导致了医院的特色专家号非常紧俏。经常有患者家属头天就带着板凳、衣被守在挂号处，还有些外地的患者家属在院内搭上帐篷、打起地铺等着挂专家号。

　　北京看病难的主要原因不在于卫生资源短缺，而主要是由于卫生资源配置不合理以及卫生资源利用效率不高。“医院的改革要落地。”北京市卫生局局长方来英说，北京市在推进社区卫生改革的同时，在加强医院管理和方便群众就医方面也采取了一系列措施，缓解群众到大医院看不上病的问题。

　　北京市开展了“医院管理年”和“创建人民满意医院”活动，对全市二、三级医院和民营医疗机构的医院管理、医疗质量和医疗安全、行业作风、便民服务等情况进行了全面考核与评价，督促医院改善管理和服务。落实预约挂号，专家错峰出诊，开设周末门诊、简易门诊，延长门诊服务时间，落实急诊首诊负责制，推行急诊一站式服务，完善急危重症患者抢救绿色通道。在全市符合条件的三级医院和部分二级医院之间实行临床生化、临床血液、临床免疫3个专业31项检验结果通用互认，避免了重复检查，降低了患者就诊费用。在二级以上医院按照医院总床位数的5%设立惠民病床，对特困患者减免医疗费用。加强医疗卫生服务收费政策和价格监管，严格实行费用清单制和费用查询制，提高收费透明度，坚决查处违规收费和乱收费。严格控制医疗费用不合理增长。实行社会监督员行风评议制度，加大对卫生行业的社会监督力度。

　　方来英说：“要缓解群众看病就医难题，关键是要构建新型的二级医疗卫生服务体系。”这个体系由社区卫生服务机构、区域医疗中心和预防保健机构组成，其中，区域医疗中心指城市的大型医院、专科医院和农村的区县级医院，预防保健机构指市和区县疾病预防控制、妇幼保健、精神卫生机构等。在这个体系中，大医院主要解决疑难病症，进行科学研究等，社区卫生服务机构主要发挥基本医疗和公共卫生两个网底的作用，另外，有专科医院、老年病院、卫生监督、妇幼保健等作为支撑。

　　“在体系建设中，坚持政府主办为主体，也鼓励社会力量参与。”方来英称。

　　5公共卫生服务的“脚”在社区

　　一份普普通通的健康礼包，改变了崇文区龙潭街道光明北里社区胡大妈的生活方式。

　　74岁的胡大妈一年前领到一把小盐勺、一个小油壶，第一次知道每人每天盐摄入量不超过3平勺（6克），食油摄入量不超过油壶刻度的一格（25克）。此后，她又收到北京市政府寄来的邮包，里面有《首都市民预防传染病手册》、《首都市民健康膳食指南》等。胡大妈从中取出体重指数速查卡一对照，发现自己超重了，便有些着急。而刚刚收到的《膳食指南》恰恰可以对胡大妈的饮食进行合理的指导。

　　继发放500多万把限量小盐勺后，2008年年底前，北京市政府还向在京每个居民家庭免费发放一个限量油壶、一本《健康饮食指南》和一本《传染病防治指南》。同时由北京市政府出资，在媒体开辟健康教育和健康促进知识专版、专栏，邀请卫生专家向市民传播健康知识，发布健康预警信息。

　　此外，北京市由政府出资，在社区卫生服务站（中心）为老人和儿童大规模接种流感疫苗，并开展疾病普查；免费对妇女进行子宫颈、乳腺疾病筛查；免费为农民开展高血压、糖尿病等慢性病筛查，逐步建立起“每户一档、每人一卡、每年一检”的健康管理新模式。重新修订颁布了《北京市公共场所禁止吸烟范围若干规定》，全市公共场所实行禁烟。

　　为了防止病从口入，北京市按照国家统一部署，对全市4万多家餐饮单位实行卫生量化分级管理，检查评估划分为A、B、C、D4个等级，并在餐厅入口处挂牌，在媒体上公示，让市民对餐厅卫生等级一目了然。

　　据了解，2008年，北京市继续安排专项公共卫生投入和社区卫生设备配置专项资金，用于建设城乡一体的公共卫生服务体系，健全突发公共卫生事件应急机制。而最早开展试点工作的东城区区政府，2007年加大投入，安排社区卫生服务日常运转专项经费2800万元，占区级财政可支配收入的0.7%。石景山区2008年社区卫生服务经费达到每万人25万元。

　　6今后考虑的卫生发展命题

　　“北京将建立一套评价地区卫生发展情况的指标体系。”方来英说，北京市曾出版了一套地图，这本地图集里包含北京市各区县的环境指标，有些区县用绿色标注，有些地方用黄色标注。北京市的卫生状况、健康指标必须与区域发展挂钩。比如说按照疾病谱将各区县的常见病和多发病标识出来，让各区县重视这块工作。过去，从3个方面考虑地区卫生发展情况，即人均寿命、婴儿死亡率和孕产妇死亡率。而北京市将要建立的评价体系，要在这个基础上加以细化，与人民生活水平结合在一起，与首都意识结合在一起。      

　　方来英认为，卫生应急能力和疾病防控非常重要，这是2003年非典之后政府投资力度非常大的领域。今后如何保证这个体系不懈怠，提高体系的敏感度和快速反应能力，是值得重视的问题。

　　方来英告诉记者，北京市正在研究制定《全民健康十年规划》，到2010年，建成全市城乡统筹发展、服务网络健全、政策配套落实、人力配置合理、服务功能完善、监督管理规范、筹资补偿到位、适应社会经济发展及和谐社会要求、满足广大居民健康服务需求、符合首都城市功能定位、城乡一体的社区卫生服务体系。

　　“北京医疗卫生体系需要多部门配套互进，包括药监部门，也包括各区县政府。”方来英说，北京市卫生局作为政府职能部门要把思想转变到宏观战略上，卫生行政部门应该从更高层次上思考卫生工作，做健康规划、健康评价，推行公共卫生政策。在某个区域内，三级医院和社区卫生服务机构要与区域总体发展水平产生关系。我们要研究构造关系，考虑属地化管理，为城市发展创造条件，这样才能动员全社会把卫生看做是国家战略来考虑。“卫生发展需要有更多的人‘拾柴’，才能保证火越烧越旺。”