开创消化内镜新天地

　　李兆申 教授、主任医师、博导，第二军医大学长海医院消化内科主任，主要从事消化内镜和消化病研究，兼任中华医学会消化内镜学会主任委员、国务院学位委员会学科评议组成员、中华医学会常务理事，《Journal of Interventional Gastroenterology》、《中华消化内镜杂志》、《中华胰腺病杂志》主编，获国家科技进步二等奖4项。  
  
 
　　近年来，消化内镜成为整个临床医学发展最为迅速的领域之一。一方面，胃镜、肠镜等常规内镜绽放老树新花，窄带成像术、智能电子分光技术等辅助技术层出不穷，内镜下黏膜切除术、内镜黏膜下剥离术日臻成熟；另一方面，新兴内镜技术百花齐放，超声内镜、小肠镜、胶囊内镜等在临床逐步推广，对胆胰和小肠疾病的诊断产生了革命性的影响。但与此同时，我国的结直肠癌、胰腺癌、炎症性肠病等消化系统疾病发病率逐年攀升，严重威胁着国民的生命健康。那么，消化内镜这门新兴学科，将何去何从？


　　多管齐下

　　提高胰腺癌诊治水平

　　对胰腺癌的研究重点在于如何做到早期诊断和延长生存时间。毫无疑问，消化内镜技术在其中将发挥无可替代的作用。

　　

　　胰腺癌早期诊断困难、病情进展快，五年生存率＜5%。过去的几十年间，胰腺癌的生存状况并没有实质性改观，只有少于15%的患者可行手术切除，因此其早期诊断是目前胰腺癌研究的重中之重。

　　由于传统影像学对小胰癌的阳性诊断率不高，消化内镜挑起了胰腺癌早期诊断的大梁。超声内镜（EUS）、内镜下胰胆管造影（ERCP）等既能够接近病灶，又可采用细针穿刺（FNA）、刷检等技术获取组织学或细胞学标本，对胰腺癌诊断具有较高的敏感性和特异性。但内镜操作往往受限于内镜医生对图像的个人理解和技术水平的差异，对胰腺癌、肿块性慢性胰腺炎、自身免疫性胰腺炎等的鉴别诊断一直是临床工作的难点。

　　近年来，在传统技术的基础上衍生出一系列新技术，极大提高了诊断的准确性。例如，我科和复旦大学合作，依托计算机技术客观分析胰腺的EUS图像，建立了胰腺癌不同诊断的分类模型，从67个常用的声学纹理征象中筛选出理想的征象。该技术对诊断胰腺癌的敏感性和特异性高达94.32%和99.45%。此外，造影增强EUS、EUS弹性成像等技术的推广应用都有望提高胰腺癌的早期诊断率。

　　目前，各国有关胰腺癌的在研课题中90%为早期诊断，但无论是胰腺癌特异性基因检测还是分子标记物筛查，大都需要内镜技术获取胰液或穿刺标本作为研究基础。长海医院消化内科结合内镜诊断技术优势，报道了S100P基因、穿刺物黏蛋白分子等在胰腺癌中的特异性表达，有望为早期诊断提供有实用价值的依据。

　　胰腺癌临床诊治中另一棘手问题是，对于中晚期胰腺癌尚无有效的治疗方法。依托消化内镜介入治疗手段，一系列胰腺癌介入治疗新技术应运而生。自2005年至今，我们已进行EUS引导下放射性粒子种植术200余例次，短期疼痛缓解率达75%，1年生存率达27%。自主研发的“碘-125粒子支架”，彻底改变了长期以来中晚期胰腺癌患者放置支架术仅能引流胆汁而无治疗功能的状况。目前，这一技术已获国际发明专利，有望年内获准进入临床应用。此外，EUS引导下P53腺病毒注射、腹腔神经节粒子种植术等多种新方法也在探索中，并观察到满意的临床效果。

　　内镜无界

　　NOTES技术崭露头角

　　经自然腔道内镜手术（NOTES）的发展，需要操作平台的支持，更需要打破传统思维的桎梏。以NOTES为代表的微创技术，是消化内镜的未来。

　　

　　近年来，诞生了经自然腔道内镜手术（NOTES）这一新生事物，NOTES的理论和实践准备已逐步完成。“无腔不入，无孔造孔也入”。这句话形象地展示了消化内镜的未来——内镜无界。

　　但是，NOTES技术自诞生之日起，对其争议之声就不绝于耳，能做吗？有前途吗？谁来做？这不禁让我们联想到腹腔镜技术初现端倪时所受的诘责，也深深让我们体会到理念的更新往往比技术的更新更为重要。

　　医学的发展是一个“试错（trial and error）”的过程。一项新技术，不去努力尝试，就不能简单地通过理论推导或主观判断予以否定。NOTES不是对现有消化内镜简单的创新，而是一种可能变革传统手术入路、改变某些手术适应证的技术。况且，我们具有很好的内镜技术平台，现在更应该搁置争议，抢占新技术发展的制高点。由谁来做NOTES这个问题也会随着技术的进步迎刃而解。毋庸置疑的是，当前的NOTES发展需要多学科的通力协作。值得欣喜的是，我国很多研究人员纷纷加入到这项新技术的研究中来。2007年，解放军总医院率先在国内开始NOTES动物实验研究；2009年，我院完成国内首例严格意义上的NOTES，至今共完成12例，均获成功。2010年中华消化内镜学分会NOTES学组正式成立，学组由消化内科、普通外科、腹腔镜科、泌尿外科等多学科专家组成。

　　NOTES技术提出了软式内镜范式转变的要求，其操作平台建设是技术发展的核心所在。当前处于研发的NOTES平台大致可分为两类：操作者直接驱动式和机器人/计算机增强式，均遵循NOSCAR在2005年提出的原则，即符合人体工程学、拥有稳定而大型的器械通道、空间图像与器械之间三角形操作关系、高分辨率成像、CO2充气通道以及相应的外科器械。我们也研制成功拥有自主知识产权的NOTES器械平台，目前已进入产业化流程。

　　医工合作

　　胶囊内镜大显身手

　　胶囊内镜的成功，是医疗工作者和工程技术人员合作的结果；加强医工合作，是消化内镜发展的必由之路。

　　

　　不久前，国产OMOM胶囊内镜的相关研究成果获得2010年度国家科技进步奖二等奖，这是长海医院与重庆金山科技公司等多家单位合作6年的结果。其主要科技创新在于：自主研制了超低功耗芯片，通过高密度系统集成封装等一系列关键技术，实现了胶囊内镜国产化；独创了胶囊内镜双向多通道无线通信等新技术，实现了互动、实时监控、多人同时检查等独有功能；研究者创造性地改进了胶囊内镜的临床诊断技术，通过体位改变、分段调整拍摄频率等新方法，提高了胶囊内镜的全小肠检查成功率；自主研发了可降解胶囊、食管胶囊、结肠胶囊及微型采样和释药胶囊等，开拓了胶囊内镜的应用新领域。

　　与其他学科相比，消化内镜与工程技术联系更为紧密，ERCP、EUS、小肠镜等技术的问世无不是医工合作的典范。OMOM胶囊内镜的成功研发，也得益于医疗工作者和工程技术人员的大胆创新与通力合作。胶囊内镜技术不仅打破小肠这一传统内镜诊断“禁区”、提高了患者对内镜检查的依从性，更为今后研发新型胃肠道治疗手段奠定了基础。

　　如何开发适合不同部位消化道的胶囊？如何主动控制胶囊的运动？如何微创完成对胃肠道病灶的治疗……我们为未来提出了这些问题，而回答这些问题，需要更多的医疗工作者和工程技术人员的参与和奋斗。