充血性心力衰竭的器械治疗

　　充血性心力衰竭（简称心衰），是各种器质性心脏病的终末阶段。随着社会老龄化和疾病谱的变化，心衰成为21世纪心血管领域最大的挑战之一。在美国心力衰竭影响约1.5%的成年人，在我国则影响0.9%。近年来心衰的药物治疗虽已取得突破性进展，但难治性心衰的药物治疗效果仍不理想，此类患者往往合并心脏传导系统异常，引起左右心室收缩不同步，使心衰进行性加重，出现严重呼吸困难，夜间不能平卧，运动耐力下降，生活质量低下，5年病死率可达30%~50%。

　　器械治疗对某些进展性心力衰竭则有独特的疗效。心脏再同步治疗（CRT，Cardiac Resynchronization Therapy)是目前国际公认的对心衰治疗有效的理想器械治疗。CRT治疗需要植入三腔起搏器（通常为右房+双心室起搏器），这种新型的起搏器有两个心室起搏电极，1个放在左心室，1个放在右心室。两个心室电极同时发放起搏电刺激，使患者的左右心室同步收缩，从而收到增加心脏输出量、改善心衰症状的疗效。在2008年的美国心脏病学会（ACC）/美国心脏学会（AHA）/心律学会（HRS）心脏节律异常器械治疗指南中，对于心力衰竭患者的CRT 治疗就已有建议，在最佳药物治疗基础上，NYHA心功能Ⅲ级或Ⅳ级的心力衰竭患者，LVEF≤35%、QRS时限≥120 ms、窦性心律者应植入有或无埋藏式心律转复除颤器（ICD）功能的CRT，此为A级证据，Ⅰ类推荐。CRT能够使心房和心室、左室和右室收缩得到协调和同步，心脏搏出量和射血分数得到提高，患者可获得明显的益处，表现为生活质量、６分钟步行及心功能分级的改善，减少患者再住院率和死亡率，逆转左室重构，减缓心衰进展。

　　充血性心力衰竭发生心脏性死亡的原因主要是进行性心力衰竭和/或心源性猝死（SCD），与心律失常相关的SCD占心衰患者死亡的30%~50%，对于轻中度心力衰竭患者，猝死占总死亡的50%以上。因此，对于慢性心力衰竭(CHF)的治疗战略，仅仅降低心功能低下引起的死亡是不全面的，对猝死(特别是伴有心律失常的猝死)的防治尤其重要。埋藏式心脏复律除颤器(ICD)是优于药物的有效治疗方法，可以明显降低SCD发生率，在SCD的一级、二级预防治疗中均起着重要的作用。

　　但相当一部分植入ICD的患者伴有充血性心力衰竭及室内传导延迟，而CRT可使这一部分患者心功能得到改善，心脏重塑得以逆转，从而可能减少恶性室性心律失常的发生，减少ICD的放电次数。另一方面，植入CRT的患者多为心功能不全患者，隶属心源性猝死的高危人群，推荐预防性植入ICD，以防止室速、室颤等事件导致的心脏骤停。从理论上讲，同时具备CRT和ICD的CRT-D是最佳治疗方案。目前认为，符合CRT适应证同时又是猝死的高危人群，尤其是心肌梗死后或缺血性心肌病的心功能不全患者，应尽量植入CRT-D。