公立医院改革急需突破口

□本报记者 孔令敏□ 

　　在今年的全国卫生工作会议上，卫生部部长陈竺说，2009年是深化医药卫生体制改革全面启动和整体推进的一年。而公立医院改革不仅是医改的核心内容之一，更是解决人民群众看病就医问题的关键所在。如何推行公立医院改革试点，如何提升公立医院乃至整体卫生工作的公益性，很多省区都正在寻找破解难题的突破口。

　　取消药价加成能否“四两拨千斤”

　　2009年，江西省将开展公立医院取消药价加成试点工作。该省卫生厅厅长李利说，江西省已经在全省选择一家省直医院即江西省儿童医院，在两个设区市分别选择部分市、县、乡三级医疗卫生机构开展试点，试点的省、市、县、乡公立医疗卫生机构将取消15％（中药20％）的药价加成，而这部分费用将全部由各级财政给予补贴，其中仅省财政每年补贴经费就达5000万元。

　　李利说，试点以后，仅江西省儿童医院一家一年就需要补贴1500万元。这一改变，老百姓看似只得到了取消药价15％加成的好处，但在深层次上，可以鼓励医生合理用药，减少医院趋利行为，从根本上改变以药养医的弊端，减轻群众医药费用负担，并转变医疗机构运行机制。

　　李利认为，要提升公立医院的公益性，政府增加投入是根本之道。虽然现在各省财政每年对卫生的投入都在增加，仅2009年一年，江西省级财政对卫生的投入就新增了5亿元，但所占比例还是太少，而取消药价加成是江西省找到的一个改革切入点，所起到的作用应该是“四两拨千斤”。

　　让执业医师流动起来

　　在公立医院改革方面，2008年云南省“闯”了一个“红灯”，开展了医师多地点执业试点。根据该省相关规定，在确保医疗服务质量的前提下，凡是依法取得执业医师资格，取得副主任医师以上职称者，在卫生行政部门核准的执业范围内，完善相关手续后，在昆明市可以选择不超过3个地点执业。待条件成熟后，这一做法将在全省范围内推行。

　　云南省卫生厅厅长陈觉民说，这一做法和现行的执业医师法、执业医师注册规定的相关要求确实不符，但云南省的现实情况是，医疗资源特别是优质医疗资源十分匮乏，现有注册医师大部分集中在县级以上医疗机构，取得副主任医师以上职称者更是大多集中在州（市）级以上医疗机构，造成医疗卫生人才资源明显不适应人民群众的就医需求，进一步加剧了老百姓的看病就医难题。这次中央拉动内需又为基层医疗机构发展提供了新契机，但房子建起来了、设备买进来了，没有给老百姓看得了病、看得好病的医生，基本卫生服务网络依然难以建立。据粗略统计，云南省每千人口拥有的医师数量若要达到全国平均水平，至少还缺14000名医师。巧妇难为无米之炊，为什么不能让优秀的卫生人才发挥更大的效用呢？

　　陈觉民认为，医生本来就是一个自由职业，就应该让他们流动起来。开展医师多地点执业，对医疗机构重视人才、引进人才、培养人才和留住人才，加强内部管理，提高工作效率，提升竞争力，提高医疗服务质量等都具有推动作用。同时，还可以分流患者，缓解公立大医院的工作压力。　

　　院长职业化更能发挥医院综合效益

　　在加强公立医院公益性方面，黑龙江省的做法是加强全省二级以上医院院长的职业化能力。该省卫生厅厅长李斌说，目前，多数医院院长都是专家型院长，擅长医疗专业，但在医院管理上都存在不同程度的缺陷。为此，黑龙江省去年首先开展院长职业化培训，先传授给他们管理知识。今年将进一步抓好准入关口，要求公立医院院长必须具备管理学知识和相应的能力。

　　李斌说，目前，黑龙江省已经完成了两期二级以上医院院长职业化培训，一共培训了425人。今后，医院院长职业化知识和技能的考核成绩将和医院等级评审相结合。而提高医院院长职业化水平的目的是提高医院的管理水平，最终发挥好医院的综合效益，尤其是公立医院的公益性。

　　李斌认为，由一个职业化院长带领一个职业化团队，在管理理念上首先确立以患者满意为医院发展的第一需求，从而通过加强医院内部管理，改造医院内部流程，缩短平均住院日，这样可以使老百姓得到更多的实惠。

　　昆明不是下一个宿迁

　　仇和担任昆明市市委书记后，该市公立医院的命运立即引起了关注：昆明会不会成为下一个宿迁？陈觉民说，事实上，昆明的做法不是将医院卖掉，而是在存量不变的情况下，通过吸引社会资金以扩大医疗资源的增量，使民营成分在增量资源中占70％，而这些改革的前提是公共卫生服务全部由政府承担。

　　陈觉民认为，当前公立医院改革面临重重困难，政府既要求公立医院坚持公益性，又没有足够的投入。以云南为例，在2007年的医疗费用总量中，政府投入占28％，社会占25％，患者自付占47％。

　　在政府财力有限的情况下，要体现卫生事业公益性，陈觉民认为，现阶段的切实做法应是力争实现3个“1/3”，即政府、社保、患者分别承担医疗费用的1/3。云南省2008年的卫生投入为93亿元，去年年底拉动内需又拿到7.1亿元，总体突破了100亿元。今年如果卫生投入依然保持过去3年每年20％增长速度的话，政府投入在整个医疗费用盘子中的比例将接近1/3。

　　垫付能否变预付？

　　在“结石娃娃”集中救治期间，吉林省卫生厅厅长李殿富在向该省省长汇报患儿抢救工作的进展情况时说，2003年他亲历了非典，2008年又经历了抗震救灾和三鹿奶粉事件等一系列公共卫生事件。每一次，无论是调动医务人员，还是动用医院大量耗材和医疗设备，卫生系统都没有一句怨言，如何补偿一般都是事后再说。有人开玩笑地对李殿富说，谁让你这个卫生厅厅长就叫“垫付”呢。李殿富笑言：“我倒真想改名叫李预付。”

　　李殿富说，目前，在应对重大突发公共卫生事件和突发传染病疫情、重大交通肇事抢救、急诊急救病人抢救、培训卫生人员、支农、大型医院医生到社区参加卫生服务等方面，公立医院都基本做到了不讲价钱、先行垫付。仅吉林大学第一医院每年收不上来的急诊费用就达100多万元。为弥补这部分缺失，维护好公立医院公益性，政府应该进一步关注医疗服务的公益性耗损，切实出资购买服务。

　　在今年的全国卫生工作会议上，陈竺部长在谈到推进公立医院改革补偿机制时提到，政府应对公立医院承担的公共卫生服务任务给予专项补助，保障公立医院紧急救治、援外、支农、支边、惠民服务和政府指定的其他公共服务经费。李殿富说，这一做法真正为公立医院的经费补偿提供了保障。

　　李殿富认为，当前，公立医院改革主要面临3个不可绕开的问题：出资人是谁，管理者是谁，监管者又是谁。公立医院既然是国家主办的医院，国家就应该拿出一定的费用来维护医院的正常运行和发展，特别是在当前公立医院运行依然存在困难、以药养医状况还没有得到根本改善的情况下，医院在应对公共卫生事件中发生的耗损、垫付的经费，政府更应在适当的时机补偿到位，并逐步加大补偿力度，不应让医院费力、费时，又费钱。