江西 探索农村卫生改革特色路

民生是当下的热门词汇。什么是健康民生？满足群众的健康需求就是健康民生。近年来，江西省政府在改善民生的工作中以卫生服务能力建设为落脚点，在农村卫生改革的探索中走出了有自己特色的路子。 
  
 
□本报记者 张 昊 朱烈滨□ 
 
　　1   看得起病：

　　一降一升“直补” 让实惠看得见

　　提起江西省，人们想到的是革命老区、山区和贫穷。确实，由于农村经济条件的限制，老表的看病难问题一直是健康民生的最大障碍。解决农村的看病难题也成了江西省卫生工作的当务之急。

　　谈到农村卫生，江西省卫生厅农村卫生处处长肖云昌的第一句话就是：“在江西，医药费用、报销比例的一降一升和新农合的‘直补’，就是农村卫生服务能力建设的体现。”

　　吉安县地处江西省中部、井冈山脚下。该县是江西省收支两条线、新农合“直补”、网上药品集中招标采购等多项农村卫生体制改革的试点县。在吉安县敦厚乡卫生院的病房，记者碰到了正在照顾病人的崔大妈。81岁高龄的大妈操着一口地道的江西“普通话”，向记者介绍起病床上的病人：“这是我的爱人，今年85岁。因为心脏不好，还有气管病，每个月都要住院两三天。以前住院只能到县里的医院，每次都要花两三百块钱。现在到卫生院看病，一次只要100多块钱。”

　　这降低的费用是从哪里降的？

　　“主要是药品。”吉安县分管卫生的副县长吴巧娥说，该县不仅实行药品定点采购来降低采购价格，还建立了药品进购价格信息和医疗服务信息公示制度，让患者对所有的价格心中有数。

　　近年来，江西省开展了以政府为主导、以省为单位的药品网上采购工作，实现了“三统一”：统一网上招投标、统一网上交易、统一网上监管，保证药品质量，降低虚高药价。据统计，2008年江西省332家由政府举办的县级及县级以上非营利性医疗机构参加了网上药品集中招标采购，共有12009个药品品规中标。中标药品价格与国家发改委、江西省发改委最新制定的药品最高零售价及企业自主定价相比，降幅达36.16%。江西省卫生厅副厅长关晏民说，虽然2008年的统计数据还没有出来，但预计仅药费一项一年就能让利群众约14.7亿元。

　　为了进一步降低群众医药费用负担，不久前，江西省省委、省政府还印发了《关于坚持以人为本进一步保障和改善民生的意见》。《意见》明确提出，2009年在省直医院、乡镇卫生院开展取消药价加成试点，2010年扩大到市、县（区）医院，实现全省公立医院取消药价加成。取消药阶加成后，财政将给予医疗卫生机构相应的经费补贴。

　　医药费用降低的同时，江西省新农合的报销比例升高了。以吉安县为例，目前患者在乡镇卫生院住院的报销比例达到了70%，病人出院的时候，只需缴纳自付部分，真正让老表得到实实在在的好处。

　　在完善市、县、乡定点医疗机构“直补”工作的基础上，去年江西省省直医院全面开展新农合“直补”，实现参合农民在省内所有定点医疗机构“在哪儿住院、在哪儿报账”和“当天出院、当天报账”，一次性报账率达到90%以上，参合农民报账更加便捷。下一步，江西省还将探索参合农民在相邻县、乡医疗机构住院的补偿方式，实现“当地参合，异地住院，同等直报”。

　　这些惠民政策得到了老表们的热烈支持。2008年，江西省已经实现96个有农业人口的县（市、区）新农合全覆盖，参合农民达2929.47万人，参合率达91.3%。

　　此外，江西省许多地方拉开了患者在不同等级医疗机构就医的补偿比例。例如，不少县在2008年就将乡（镇）级定点医疗机构的报销比例从2007年的65%上调到75%，县级定点医疗机构报销比例从50%上调到60%，引导农民到基层医疗机构看病。全省乡镇卫生院2006年门诊量为1993.97万人次，2007年达2552.64万人次，增长28%；2006年住院量为124.60万人次，2007年达157.55万人次，增长26.4%。

 

　　2   看得上病：

　　建到家门口的卫生院

　　看得起病意味着农村的卫生服务需求将会进一步扩大。如何能使服务的供给能力与需求相适应？江西省的做法是强化乡镇卫生院和村卫生室的功能。

　　在吉安县敦厚乡卫生院，崔大妈给记者指着窗外不远处自家的房子告诉记者：“现在只要过一条马路就能住院，这里的病房比县里医院的一点不差。”

　　敦厚乡卫生院院长刘丽民谈起卫生院大楼也是一脸得意。确实，与周围略显破旧的房子相比，这栋白色的小楼格外显眼。他告诉记者，新的卫生院大楼里的设备总价近500万元，其中有300多万元是由政府出资，乡镇卫生院只筹集了100多万元。设施齐全的小楼轻松“装”下了卫生院的内、外、妇、儿等8个业务科室。“卫生院还开设了住院病床，目前有20张。如果需要，还可以增加到30张。才半年，住院人数就达到了1000多人次。这可是在老卫生院不敢想的啊。”

　　记者在江西省崇义县的采访中也有同样的感受。崇义县的县城、乡镇和村子都“藏”在大山之中，长龙镇拔萃村就是其中的一个。拔萃村很小，但是和村委会共用一楼的卫生服务站“麻雀虽小、五脏俱全”，实现了诊断室、治疗室、观察室、药房、健康教育室、值班室“六室分开”。服务站站长说，这个卫生室是在村委会办公用房的基础上改造的，其中改造费用政府出了2万元。经过改造，现在这个村卫生服务站完全可以满足村民们的基本医疗保健需求。健康教育室常常播放健康宣教节目，是村民们农闲时最喜欢聚集的地方。

　　崇义县卫生局局长郭远君告诉记者，凡是新建或改造的农村社区卫生服务站，兴建和改造的标准由且卫生局统一审定。经过定点、申报、验收后，每个服务站都能得到县财政2万元的补助。2007年，该县完成了56个卫生室的兴建和改造工程，2008年又完成了50个。

　　从2007年开始，江西省政府实施民生工程，进一步加大对农村卫生服务体系建设的投入力度。连续4年，省财政共安排资金4.21亿元，为全省483所乡镇中心卫生院、90所县级综合医院购置医疗设备，并对乡镇卫生院卫技人员和乡村医生进行业务培训。此外，江西省政府还在两年内，安排了2亿元资金，对全省2万个村卫生室进行改建。

　　民生工程的实施也带动了地方政府和村集体以增加投入、提供土地等形式支持农村卫生机构的基础设施建设。2007年，仅村卫生室建设，江西省共配套1.77亿元，其中市级配套601万元，县级配套1340万元，乡镇集体投入2484万元，乡村医生自筹1.3亿元。各地免费提供土地或房屋23.50万平方米，减免规费385.70万元。

　　近年来，国家和江西省政府还明显加大了对农村卫生设备的投入。2004年~2007年，省级财政又累计投入1.66亿元，按照实用和“填平补齐”的原则，为全省1573所乡镇卫生院配备X线机、B超、心电图机等基本医疗设备28 种22828台（件）。

　　2008年年初，江西省提出的目标是：力争让60%的中心卫生院、50%的一般卫生院达到建设标准。截止到2008年10月，全省已有4257所村卫生室（所）、336所乡镇中心卫生院达标，全部超额完成任务。

 

　　3   看得好病：

　　“内外兼修”提高医疗水平

　　“要解决农村的健康民生问题，仅提高医疗机构的硬件水平当然不行，人才才是关键。”吴巧娥说。

　　记者碰到了一位名叫曾纪敢的大夫。他原来在一个厂矿卫生院工作，是2008年7月江西省卫生厅面向社会招考的133名执业医师之一。目前他被分到了敦厚乡卫生院。

　　包括曾纪敢在内的这133名执业医师被分到了127个乡镇卫生院。这些卫生院中，许多长期处在无执业医师状态。有了“专业选手”的加入，这些地方的医疗水平大大提高。受聘执业医师被纳入乡镇卫生院编制内管理，人事关系转入招聘的乡镇卫生院，将连续5年享受中央财政每人每年2万元、江西省财政每人每年1万元的补助。5年之后，他们将和卫生院人员享受同等的工资、福利待遇。

　　如果说这批医生算是“内援”，江西省还制定了 “外援”政策：从2006年起，每个省直医疗单位负责对口支援不少于3个县直医疗单位和1个乡镇卫生院；每个设区市直医疗单位负责对口支援不少于2个县直医疗单位和4个乡镇卫生院；每个县直医疗单位负责对口支援不少于5个乡镇卫生院。负责对口支援的各级城市医疗单位，每半年要开展1次以上对口支援工作或活动，并通过实施城乡对口支援等措施，力争使每个县（市、区）有不少于1个上级定点帮扶单位，每个乡镇卫生院有不少于1名上级定点帮扶人员。据统计，江西省卫生系统常年保持近600名卫生人才服务团专家在基层挂职服务，已形成逐级下派、上下互动的帮扶格局。

　　同时，江西省卫生厅还开展了农村卫生人才“双千”工程。从2008年开始，每年从城市医疗卫生单位下派1000名左右卫生技术人员到县、乡医疗卫生单位开展帮扶工作，选派1000名左右乡镇卫生院和社区卫生机构技术骨干到县级及县级以上医疗卫生单位进修学习。

　　江西省卫生厅副厅长关晏民说，江西省还实施了农村卫生技术专业带头人建设工程，目标是到2010年培养出2000名左右农村卫生专业技术带头人，使全省每个乡镇卫生院能够有1名~2名技术带头人。目前，全省已经有两批共987名农村卫生专业技术带头人被选拔为培养对象，由省、市、县三级卫生行政部门分级负责，进行动态管理和跟踪培养。江西省还建立了镇卫生院院长选拔任用制度，实行乡镇卫生院院长公开竞聘，要求每个县公开竞聘选拔的院长要达到50%以上。最新统计数字显示，该省有近700所乡镇卫生院通过竞聘选拔出素质好、能力强、作风正的技术人才担任院长。

　　农村人才建设还要解决的一个问题是如何将人才留住。关晏民说，留住人才的方法就是涨工资、易晋升和发奖状。

　　涨工资：在全省范围内，凡在乡镇卫生院工作的专业技术人员，可在现行工资的基础上向上浮动一级工资；连续在乡镇卫生院工作满8年以上的，上浮的一级工资转为固定工资；对长期在条件艰苦的乡镇卫生院工作的卫生技术骨干，每月再给予一定的岗位补贴。

　　易晋升：制定了专门的职称晋升标准，对在乡镇卫生院工作满5年以上、取得中级专业技术资格的人员，予以优先聘任；参加高级职称考评结合考试时，单独划定合格线；参加高级专业技术资格评审时，放宽对科研和论文的要求。

　　发奖状：从2007年起，江西省卫生厅每两年在全省卫生系统开展一次“从事农村卫生工作30年荣誉奖”认定、表彰工作，对长期在农村工作的卫生专业技术人员颁发奖励证书，同时在职称评审、聘任、休假、疗养等方面给予优先，积极营造扎根农村、服务农民的良好氛围。

　　实践证明，这些措施取得了不错的效果。

 

　　4   收支两条线：

　　政府“既管钱又管人”

　　吉安县是全国收支两条线 的6个试点县之一。收支两条线的核心是什么？吴巧娥说：“就是政府责任！政府不再对乡镇卫生院不闻不问，不再对农村卫生不理不睬，而是以收支两条线为抓手，既管钱又管人，将农村老表的健康民生纳入到政府的职责中来。”

　　2006年年底以来，江西省还在上栗县和南丰县同时开展省级乡镇卫生院收支两条线管理试点。试点工作从县卫生局成立乡镇卫生院会计核算管理中心开始，逐步完成了对全县乡镇卫生院财务的集中管理和分户核算。

　　根据收支两条线3个试点县的经验，实现政策“管钱”的功能可以归结为3个方面：一是合理编制乡镇卫生院的收入和支出预算，综合考虑乡镇卫生院承担的公共卫生任务、人员编制数、服务范围、业务发展等因素，按照收支平衡的原则，乡镇卫生院按照批准的年度预算组织收入，安排支出，严格控制无预算支出。二是规范乡镇卫生院的收入和支出管理，在县卫生局设立乡镇卫生院会计核算管理中心，在保证乡镇卫生院法人地位不变的前提下对乡镇卫生院的财务实行统收统支、分别核算、分别管理。乡镇卫生院取消会计和出纳，只设1名报账员，负责有关财务管理的事务性工作。三是合理处理乡镇卫生院的收支结余和差额，将50%左右收支结余资金作为乡镇卫生院的事业发展资金，由县级卫生行政部门统筹用于全县乡镇卫生院专业人才队伍建设等工作，其余的返还卫生院作为绩效工资，收支亏损的部分由财政补足。

　　两年的试点工作证明，乡镇卫生院财务集中管理取得了“三增一降”的成效，即政府对乡镇卫生院的投入、乡镇卫生院的住院人数、乡镇卫生院的业务收入增加，参合农民医疗费用负担降低。3个试点县本级政府对乡镇卫生院的每县平均补助，由2006年的350.75万元增加到2007年的586.66万元，增幅为67.26%；财政专项拨款由2006年的每县平均30万元，增加到2007年的184.67万元，增幅为515.57%。

　　2008年，江西省已有43个县（市、区）实行了乡镇卫生院财务县管体制改革。

　　收支两条线政策的“管人”功能通过绩效考核制度来实现。一方面，政府将医生的基本收入托底保起来，解除基层医生的后顾之忧；另一方面，通过实施合理的绩效考核制度，杜绝“大锅饭”现象重现。

　　从2008年敦厚乡卫生院制订的绩效考核分配方案可以看出，考核指标分为工作数量类（占45%分值）、质量类（30%）、医德医风类（25%），还有一票否决的3个选项：医疗责任事故、收受红包和私自收费。

　　刘丽民对收支两条线方案实施后的变化深有体会：“以前，医院的大夫为了生存，不得不将挣钱作为工作的目标。现在就不一样了，医生少了后顾之忧，加上绩效考核分配方案的实施，在行医的过程中要更多地为病人着想，在日常工作中不断提高自己的服务水平和服务意识。”

　　肖云昌用这样一组数据诠释收支两条线试点的工作成果：3个县住院均次费用由2006年的535.40元下降到2007年的441.11元，降幅为17.61%，门诊均次费用由2006年的30.62元下降到2007年的26.87元，降幅为12.25%，3个县的出院人数由2006年的66811人次上升到2007年的125821人次，增长88.32%；门急诊人次由2006年的756156人次上升到2007年765834人次，增长1.28%。

　　有专家认为，江西省的经济发展水平并不高，但是在改善民生的工作中，政府不将客观困难作为理由，着力从自身出发，提升农村卫生服务能力，让老表看得起病、看得上病、看得好病。提升之间，尽显政府责任。