浙江 农民健康三重奏

近5年来，浙江省围绕 “没有健康，就没有小康；没有卫生现代化，就没有整个社会现代化”做文章。政府结合发展承担起保障人民健康的责任，强调卫生必须与社会同步前进，惠及城乡全体人民，符合自身特点和社会发展规律，坚持公平、可及、可持续发展，浓墨重彩地勾勒卫生强省的宏大蓝图。他们推出了六大工程，首先建设的就是农民健康工程。 

□本报记者 金 宽□ 
 
　　政府送农民健康“礼包”

　　把农村公卫服务包下

　　基本建立适应农村经济社会发展需要的县、乡、村三级公共卫生服务网络，基本建立各级政府加强农村公共卫生的投入保障机制，进一步推动农村疾病控制、妇幼保健、爱国卫生、卫生监督和基本医疗工作，使农民人人享有初级卫生保健。

　　——摘自浙政发[2005]50号《浙江省政府关于加强农村公共卫生工作的实施意见》

　　

　　地处浙江省西南部、与安徽省接壤的山区县淳安，是此次记者采访的第一站。这个地方诞生了各级政府必须保证经费投入的“三大类12项”农村公共卫生服务项目，同时诞生了基层卫生工作者必须达到“人人知医生，医生识人人”的工作要求。

　　淳安是浙江省25个贫困县之一。虽然因上世纪50年代新安江水库建设形成的千岛湖成为浙江省的地标之一，但是水库带给当地卫生工作的却是河湖港汊，重峦叠嶂，人口分散，交通不便。

　　“这里是浙江省经济最落后的地方。”当地人这样说。“这里是浙江全省，乃至全中国最先走上农村公共卫生服务均等化道路的‘省长试点’第一县。”当地人也这样说。不同的是，讲后一句话的时候，他们很自豪。

　　什么是“三大类12项”？什么又是“人人知医生，医生识人人”？记者到距淳安县城43公里外的姜家镇进行了一次体验。那里离安徽省只有几十公里。

　　姜家镇社区服务中心主任王继洪原来是姜家镇中心卫生院的院长，在这个三面临水、一面靠山的地方已经工作了8年。他告诉记者，“三大类12项” 就是基层卫生机构直接提供给农民的公共卫生服务项目和基本内容。其中，在“保证农民享有基本卫生服务”一类中，包括了健康教育、健康管理、基本医疗惠民服务、合作医疗便民服务；在“保证农村重点人群享有重点服务”一类中，包括儿童保健、妇女保健、老人和困难群体保健、重点疾病社区管理；最后一类“保证农民享有基本卫生安全保障”中，包括公共卫生信息收集与报告、环境卫生协管、卫生监督协查、协助落实疾病防控措施。三大类中的每一类都包含着4项工作，一共12项，每一项中又包含若干具体任务。记者看到，“三大类12项”的关键词是：村村、户户、定期、上门、充分、主动、方便、及时、动态、跟踪。由此可知，承担这些任务的责任医生，如果不长时间深入农户就不可能完成任务。因此，“人人知医生，医生识人人”不是要求，而是改变服务模式后的水到渠成。

　　为了做好这些工作，王继洪和中心的医务人员使出了全部本领。他们按村划片建立责任区配备了责任医生，在每个行政村和距离较远的自然村配备了公共卫生联络员。联络员协助责任区的责任医生工作。按照不同的任务，责任医生背后还有协作团队。这样从县到乡镇再到行政村，从卫生院到村卫生室再到村委会和公共卫生联络员，形成了网络。自2004年淳安成为加强农村公共卫生服务项目试点之后，这种以“三大类12项”内容服务于农民的公共卫生体系逐步覆盖了浙江省所有的农村和农户。过去“小病扛着，大病等死”的农民，开始有了身边的医生，防病的“先生”。母婴有人关心，免疫有人组织，慢病有人上门，老人和困难人群有人定时巡视。哪里有人办宴席、有过期食品、有外来流动人口、有返乡打工者、发生了可疑病人，所有消息都会在第一时间通过农村公共卫生服务网络迅速传递到上级卫生部门。卫生行政部门对卫生工作的要求同样迅速传递到村村户户，形成了服务与信息双向高效流通的良性循环。医疗服务的空白，疾病控制的盲点，被降低到了最低水平。

　　作为一次最好的检验，浙江省卫生系统去年在对“问题奶粉”事件的处置中，农村责任医生和公共卫生联络员承担了对全省3岁以下婴幼儿服用奶粉情况的摸底排查任务。从提出要求到调查结束，短短一周内该省共摸查婴幼儿154.9万人。该省卫生厅厅长杨静说，调查出的数据有住址，有家长姓名，有联系电话，有服食的时间和品种，如此迅速、翔实、准确，在没有完善的农村公共卫生服务网络的时候是不可想象的。

　　在姜家镇社区卫生服务中心，记者看到他们的健康教育课堂房屋宽敞，窗明几净；农民健康档案整整齐齐，责任医生不断将新内容填写入册；免疫接种室不同疫苗接种有不同的操作台。在村里，服务站有服务台账，每次上门服务和随访责任医生要记录时间和内容，并且要有农民的签字。村民担任的公共卫生联络员做了什么工作，汇报了什么情况也有正规的记录本册，责任医生在上面签字。服务中心、责任医生、公共卫生联络员的手机24小时开机，手机号码、责任医生的照片、姓名，协作医生的姓名都固定张贴在村子中最显眼的位置。王继洪说：“‘三大类12项’、‘人人知医生，医生识人人’是从我们这里走出去的，在我们这里当然更应该把它的根扎牢。”

　　记者来到了姜家镇的下玉泉村和上玉泉村，见到了公共卫生联络员周美琴和章彩娟。她们一个是村幼儿园老师，一个开着小卖部，但对自己承担的工作一清二楚。她们告诉记者，当公共卫生联络员补贴很低，但是她们还是很愿意做这份工作，因为从中学到了很多东西。尤其让她们自豪的是，村上的公共卫生联络员不是上级指定的，而是和村委会干部一样由村民投票选举的。因此，她们有一份荣誉，有一份对乡亲们的责任。

　　记者还获悉，从淳安试点开始，浙江省政府决定省级财政每年为每个农民拿出10元，县财政配套5元，给全省农民购买一份公共卫生“礼包”，并决定谁为农民服务谁就从 “礼包”中获得报酬。这种有计划、又让市场机制发挥作用的办法，使县、乡、村各级卫生机构根据自己的实际情况和能力，在农村公共卫生服务的大盘子里找准自己的位置，政府同时建立严格的监督考核制度。如今在淳安的小山村里，不仅有大夫看病，有人防疫，连自来水都有人按时检测，垃圾有人每天收集处理，改厕让农民有了洗澡间用上了太阳能……一个以人为本的科学决策，在卫生资源最薄弱的农村，使卫生工作发生了质的飞跃。

　　打造放心的服务机构

　　农村卫生机构重归“公”字主导

　　投资于人民健康，将经济发展和社会进步的成果转化为人民健康素质的改善。切实维护广大人民群众的健康权益，既是实现全面小康社会目标和构建社会主义和谐社会的重要内容，也是坚持以人为本、树立和落实科学发展观的最直接体现。

　　——摘自浙政发[2006]55号《浙江省卫生强省建设与“十一五”卫生发展规划纲要》

　　

　　有了省政府的政策，农村卫生服务机构是否健全，成为能否保证浙江省实现农民健康目标的关键。

　　同是在2004年，浙江省湖州市政府下发了建立和完善新型农村社区卫生服务体系，发展农村社区卫生服务的实施意见，明确提出政府主导，加快城乡卫生一体化建设。浙江省卫生厅农村卫生处官员认为，湖州市的做法体现了政府责任和卫生的公益性质，一体化建设是大卫生体制、大团队机制，效果是工作更规范、质量更可控，其发展符合国家卫生改革的方向。

　　湖州市卫生局副局长吴康丽回忆这几年的发展时说：“在非典后，市政府对卫生工作有了新认识。我们在2004年提出今后卫生工作的重点就是加强农村卫生，突破的难点就是加强公共卫生，抓手就是发展农村社区卫生。我们搞了两个试点，把医疗、孕产妇管理、免疫规划、慢病管理、健康档案等全由试点乡、村的服务中心管起来，并实现联网。试点工作模式得到了市委、市政府的肯定，市政府很快下发《发展农村社区卫生服务的实施意见》。文件规定到2007年年底，湖州全面建成‘服务网络健全、功能到位、机制完善的新型农村卫生服务体系’。当时省政府的农村公共卫生服务项目还没有在全省展开，湖州自己按每年每个农民5元设立专项经费，对服务机构以奖代补进行建设。这项工作连续3年被列入市政府的10件实事。市委和市政府把卫生作为发展社会事业的重头戏，应该说，我们有了好机遇。”

　　湖州的农村社区卫生服务机构究竟发展成了什么样子？记者年前来到了湖州市安吉县。

　　“我们安吉农村社区卫生服务中心和社区卫生服务站的房子，是全湖州甚至全浙江最好的。”安吉县卫生局局长徐存林说这话时非常有底气。为了让记者对安吉城乡一体化有一个感性认识，他拉上记者马上下乡。他说，现在农村卫生工作都围绕“三大类12项”进行，这“三大类12项”说起来简单，可做起来几乎包含了农村卫生的所有工作，要想做好，没有一个有力的组织和管理保障不行。

　　跟着徐存林，记者到了递铺镇双一村社区卫生服务站（相当于村卫生室）。从外观看，这儿像一栋非常漂亮的单层别墅，面积达180多平方米，内设治疗室、输液室、配液室、全科门诊室、健康教育电脑资料室、责任医生办公室、计划生育指导室等。卫生服务站有5位医生，其中2位是卫生服务中心派来的责任医生，3位是原来本村的乡村医生。记者问当天值班的朱如琴大夫，现在的工作和原来相比有什么不同？她不假思索地说，原来各干各的，就管治病；现在要巡诊、值班，还要学会使用电脑，不然开不了药，参合患者就不能现场报销。她认为如今服务站的条件没说的，群众对现在的服务更满意。朱大夫的话有数据为证：据统计，安吉县2004年社区卫生服务机构的年门急诊人次为20.94万，2006年跃升至60.25万人次，2008年达79.97万人次。

　　徐存林是非典后由安吉县体改办调到卫生局任局长的。在担任体改办主任期间，他对安吉县所有国有企业进行了产权制度改革，到卫生局上任时怀里揣的也是卖掉卫生院的主意。不过刚刚开始卖卫生院，他就觉得不对了，转而坚定地主张政府办卫生。

　　徐存林说，改变主张是因为自己看到了卫生院和卫生室在公共卫生中的重要地位，所以在实行社区卫生服务机构乡村一体化的时候，他坚决主张确立“四个不变”原则，即卫生院的国有性质不变、政府对卫生院院长和班子成员的任免权不变、卫生院职工的事业身份不变、卫生院的公共卫生职能不变。当时，村卫生室不承担公共卫生服务工作，乡村医生和卫生院进行恶性竞争，卫生院破烂不堪、极度萎缩。“医疗机构都开在私人家里，卫生院也被承包了，想把好的医疗资源送给农民根本不可能。要改变这种状况只有进行彻底改革。”

　　从2004年开始，按照湖州市社区卫生区域规划的要求，安吉对全县的卫生服务中心和卫生服务站进行了重新布局。向25个乡镇卫生院投资1264万元，按国家社区卫生服务机构建设标准进行规范化改造，完成了对29个社区卫生服务中心的建设。同时，将原来的286个村卫生室合并为128个卫生服务站。服务站面积不少于120平方米，布局、设施、装修全部统一，行政村负责建设，归乡政府所有，社区卫生中心长期无偿使用，政府以奖代补。接着，卫生局出文件取消村卫生室，撤室进站，打击非法行医。2006年，《安吉县社区卫生服务站管理办法》出台，明确对卫生服务站实行药品调配、财务、服务价格、劳务分配、人员调配等一体化管理。2008年，《管理办法》重新修订，实行统一药品管理、统一财务管理、统一劳务分配、统一养老保障与退出机制、统一管理制度的“五统一”，实现了彻底的乡村一体化。

　　“这种变化带来的是农村卫生服务能力的提高。”在上墅乡刘家塘社区卫生服务站，记者看到就医的农民排到了卫生服务站的大门口。社区医生张济仁说，撤室进站的第一年，农民年就医人次就翻了一番。如今，学医的大专毕业生也进来了。

　　在井马社区卫生服务站，记者看到一位71岁的社区医生用计算机录入慢病病人的随访记录。天荒坪镇社区卫生服务中心主任王友南说，站里的医疗和公共卫生服务都由中心承担法律责任，他要操心7个行政村、26个自然村、1.2万人口的公共卫生，还有4个服务站的工作和劳务分配。中心现有8台计算机，管新农合、药库、药房、免疫规划、健康档案、健康教育、职工医疗保险。“现在社区医生都觉得有奔头。前年年底，62个原来的乡村医生取得了执业助理医师资格，4个取得了执业医师资格。”

　　徐存林告诉记者，他有几大得意：“村服务站建得最好，卫生院保留了政府主办性质，社区卫生服务中心改建得美观实用，成功处理了一系列突发事件且没有人死亡，自己由外行变成了内行。而最大的得意是，安吉的基层卫生服务满足了安吉农民的需要。”

　　责任医生给农村卫生做“诊断”

　　健康数据为决策提供依据

　　卫生行政部门要充分发挥主管部门职能作用。有关部门和有关社会团体要各司其职，密切配合，落实责任，共同促进农村卫生事业的改革和发展。

　　——摘自浙委[2006]21号《中共浙江省委、省政府关于进一步加强农村卫生工作的意见》

　　

　　2006年，一份由社区卫生服务中心开出的社区诊断报告，在浙江省丽水市遂昌县应运而生。有人借用经济社会发展概念，把这类社区诊断报告称为“健康指数”。

　　“健康指数”是什么？简单地说就是基层卫生工作者通过调研，把一个村、一个乡镇、一个县（市）卫生工作的情况和面临的卫生问题总结归纳后摆出来，同时提出建议，然后提交本级政府，作为一年的工作总结，希望成为政府制定新一年卫生工作政策、加强和改进卫生工作的依据。

　　浙江省副省长郑继伟知悉这份报告后马上批示：“遂昌县的农民‘健康指数’将责任医生的主要任务落实到了实处，使农民健康工程有了考核评估的基础。请省卫生厅研究总结，加以完善，适时推广。”

　　在遂昌县三仁畲族乡，记者见到了“健康指数”的作者——三仁畲族乡社区卫生服务中心主任雷振波。他说，遂昌县2005年开始实施“三大类12项”农村公共卫生服务项目，当时县卫生局局长李小明在下乡调研的时候见到了一位在农村为人理发的剃头匠。这位剃头匠走遍了山区方圆几十里的所有村子，大人、孩子理什么发型，什么时候该理，他都了然于心，不用人请，到时就会上门。又由于他的手艺好，村民称他“百家福”。这件事对李小明触动很深，“如果我们的责任医生都能像这个剃头匠那样，对服务对象的情况了然于胸，改变服务模式，农村公共卫生工作和基本医疗服务还愁做不好吗？”于是，他提出了全县社区卫生服务工作“剃头匠”理念。如今，这个“剃头匠”被画在三仁畲族乡卫生服务中心的墙上。正是有了这个座右铭，遂昌县的农村公共卫生服务做得非常扎实，每个责任医生都兢兢业业。

　　2006年，丽水市疾病预防控制中心把一个课题放在了三仁。在聊天的时候，大家冒出了在开展“三大类12项”工作的基础上，利用农民健康和健康相关数据给乡镇进行公共卫生诊断的想法。当年5月开始，雷振波结合责任医生的工作记录、农民体检、建立健康档案的机会搜集数据，于当年完成了这份“健康指数”。

　　三仁的“健康指数”主要写了什么？按顺序依次为社区概况、社会人口学特征、流行病学及行为学诊断、卫生资源诊断、政策环境诊断、社区诊断小结，其中包括人口构成、婚姻构成、文化构成、居民死亡率、死因顺位、年龄死因顺位、传染病发病情况、居民主要疾病情况、主要致病的危险因素及不良行为、高血压病患者分析（文化程度、疾病认知、防治知识知晓率等）、艾滋病认知、结核病认知、禽流感认知、其他慢性病认知等。在诊断小结中，作者提出了有针对性的建议，并提示镇政府，本镇农民对疾病预防控制的需求越来越迫切，农村疾病谱已经转变为老传染病、新传染病与慢性非传染性疾病、意外伤害、环境与职业危害并存的疾病模式，农民健康意识和卫生保健知识及自我保健能力很低，农村卫生基础设施薄弱，卫生人员专业素质亟待提高。

　　如果说2006年“诊断”中的建议部分尚欠操作性的话，2008年三仁畲族乡社区卫生服务中心的工作总结对政府的建议部分就很具体了。比如要对责任医生进行全科培训，服务要增加新的项目，健康档案管理缺少相配套的软件，“20分钟就医圈”建设还不到位，丰富农村老年人娱乐生活，加强环境卫生管理……记者问雷振波：“你要把2008年总结的内容写进‘健康指数’吗？”雷振波回答，“诊断”最好四五年一次，4年是考虑到正好农民经过两轮健康体检，5年是考虑到政府换届。所以2008年只是总结。

　　据记者了解，遂昌县的做法在浙江省的一些地方已经开始“发酵”。该省卫生厅在遂昌召开了“三大类12项”农村公共卫生服务项目现场会，“健康指数”已经受到地方政府的重视，并将对卫生决策产生影响。