单通道腹腔镜技术成新宠

与开放手术相比，腹腔镜所具备的优势已无庸讳言。然而，腹腔镜手术虽然可以降低手术死亡率，但它仍需要3~6个1cm左右的小切口，而每一个小切口都可能增加出血、感染、切口疝或内脏器官损伤的可能，还将影响到术后美观，尤其是对儿童和有这方面要求的患者。由此，人们又发展出单通道腹腔镜手术（LESS）和自然腔道内镜手术（NOTES）等新技术。

　　LESS技术是指使用特殊的具有关节或可以弯曲的器械，经单一通道进行手术操作。这一技术摒弃了传统腹腔镜三角形的空间外形，从而建立一个小而独立的腔道。NOTES则是通过自然腔道而行操作的微创手术，包括口腔、肛门、阴道、鼻孔和尿道。但是由于现有的可弯曲腔镜及其设备不能满足其手术操作，以致NOTES进展较慢。人们通常认为，在NOTES的相关技术瓶颈被彻底突破之前，LESS是比较有希望的新一代微创技术。

　　如今，LESS在妇产科、普外科等非泌尿专业也有应用，如输卵管结扎术、子宫切除术、双侧输卵管-卵巢切除术、卵巢切除术、阑尾切除术、胆囊切除术、Meckel憩室切除术等，但由于受操作器械的限制，没有得到广泛应用。自2005年文献报道Daisaku Hirano等完成经腹膜后内窥镜行肾上腺切除术以来，单通道腹腔镜技术（LESS）也开始在泌尿外科领域崭露头角，几年间国际上报道了数百例成功的LESS手术。主要手术类型包括单纯肾切除、活体供肾切除、肾部分切除、根治性肾切除、肾脏冷冻消融疗法、肾盂成形术、回肠代输尿管术、输尿管膀胱吻合术、精索静脉曲张手术、前列腺手术等。

　　国外的经验显示，LESS操作安全，有效，出血少，住院时间短，并且相对微创。在术后美观方面有优势，还可以减少术后不适。LESS将标本从体腔取出，而不是像NOTES通过自然腔道取出，这让术者更易接受。虽然与传统腹腔镜相比用时较长，但在技术上是可行的。同时，操作器械与传统腹腔镜相似，而且经脐手术操作提供了更为熟悉的解剖视野，使得LESS手术学习曲线较NOTES更短。

　　Raman JD对比了LESS与常规腹腔镜手术后认为，LESS的平均失血量更低，而在手术时间、围手术期并发症、输液要求、血红蛋白降低、麻醉要求、住院时间等方面没有统计学差别，因此LESS在围手术期效果及短期恢复方面是可行的。近年来，我们与国内同行也在积极探索LESS的临床应用，在单通道腹腔镜肾上腺切除、肾癌根治、前列腺癌根治、膀胱癌根治等方面积累了一定的经验。


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　　LESS的局限性

　　操作时器械之间有干扰，分离动作受限；操作空间小，视野受限；血管控制方面有潜在困难；术后发生较高的切口感染率。因此，虽然LESS操作安全并且系统，但它仍处于婴儿期，还需要更多临床研究明确手术的适应症和并发症，而且目前的单通道腔镜操作在某些方面比较笨拙，还有许多方面需要改进。（史  楠  孙  扬整理）