公益性垫付让医院有点累

“垫大于补”让医院很受伤 

杭州市第三人民医院（杭州市惠民医院）院长 张延祥 
 
　　这几年，不断上涨的医院运行成本和不断下降的医疗收费，使医院已经不堪重负，再加上各种方式的大量公益性医疗费用的垫付，公立医院真的是活得好累！

　　多数情况下总是“垫大于补”

　　公益性医疗费用包括以下几类：

　　第一类是社会突发性事件，如重大疫情、重大灾害、重大事故引起的群体伤亡事件、食物中毒等公共卫生突发事件，这时往往由政府出面承担社会责任，将伤员的救治等医疗任务委托给公立医院。公立医院全力以赴承担起救死扶伤的责任；“救人要紧”是不变的信条，几乎不会去考虑医疗费用由谁埋单和什么时候埋单。这也是公立医院的性质所决定的。事后政府虽然会补偿一部分，但大多情况下是垫大于补。

　　第二类是政府对弱势群体所体现的人文关爱。如贫困人员、无主病人、流浪乞讨病人等，政府除了减免医疗费用外，有时还不得不采取免费医疗的做法。由于这类常态“关爱”是经常性的，医院为此也要垫付不菲的医疗费用。

　　第三类是零星发生的情况，如老年人外出突发急病、无医疗保障的外来人员、农民工因病因伤治疗而老板拖欠医疗费用等。这一类病人的医疗费用几乎都无从着落，公立医院只好充当慈善机构。

　　那么，医院垫付医疗费用的负担有多重呢？从笔者所在的杭州市惠民医院来讲，按市政府政策，每年用于惠民医疗服务，即对困难人群实行医疗救助或优惠减免的费用，医院要承担20%，救助对象本人也要承担20%，其余由政府和社保承担。但这些救助对象往往连这20%都拿不出，而这部分开支政府不会承担，只能由医院埋单。因此，杭州市政府设立惠民医院以后，惠民医院实际上要承担政府惠民救助医疗开支的40%左右。以无主病人的救治为例，市政府每年核定的补助为80万元，而实际发生费用要超支40万元，这40万元无疑又是医院埋单。杭州市惠民医院自2003年9月挂牌以来，共为救助对象减免医疗费用612万元，其中为无主病人承担费用290多万元。

　　主因是未能建立相应的制度

　　其一，政府事先缺乏相应认识，以至未能建立相应的制度来应对病人的医疗欠费行为和医院的医疗费用垫付现象。政府的年度预算中没有这笔专项预算，或预算不足，结果是造成政府就是想解决问题也面临“无米之炊”的窘境。

　　其二，社会组织及团体对此无所作为和无能为力。许多欧美国家和港澳台地区有专门的社会组织和团体，通过建立基金、社会募捐、企业资助，以及法律途径等，专门解决这一问题。而我国大陆缺乏这样的社会救助机制，也没有相应的社会性组织来关注和帮助。老百姓认为公立医院既然是国家办的，垫付医疗费用也是应该的。在没有建立正确的社会共识情况下，公立医院做了好事非但得不到同情，反而还会遭受误解。

　　其三，国家与政府对公立医院的补偿机制不完善。比如公立医院的法人治理结构不完善，院长法人身份不明晰。公立医院在名义上是政府出资办医院，实际上办医院用的还是医院的积累，运行机制实际上还是计划经济时代粗放型的模式。新医改方案《征求意见稿》指出，卫生事业的发展要政府主导加市场经济，关键是如何在操作层面体现这一点。

　　解决公益性垫付问题的四条建议

　　1.完善公立医院的法人治理结构。作为公立医院来讲，要产权明晰，要明确院长作为法人代表应该做什么？应当承担什么责任？政府作为公立医院的举办者应该做什么？应当承担什么责任？

　　2.建立政府专项预留资金。建议政府部门在进行财政预算时，建立专项预留资金，用于应对突发事件，其中主要用于政府和社会面临突发事件时让医院承担救治应对时的补偿。

　　3.发挥社会组织和团体的作用。建议由政府出面，选择一个牵头的社会组织或团体，建立某项基金，基金的来源可采用企业预付信用金，民政或社团向企业推出信用卡的做法，作为突发事件时医疗救助的补偿措施。这项措施是应急性的，而不是作为常规性的。此举既动员了社会资本的力量，又减轻了公立医院的负担，还可帮助政府承担责任和压力。

　　4.关于“垫付足额补偿”的设想。无主病人是医院经常碰到的救治对象，作为一个社会问题，医院发生的垫付费用只能由政府负责补偿，希望能由目前的预算补偿，逐步转向由主管部门对费用审核后的全额补偿。至于救助对象在享受减免政策后仍无力支付的医疗费用，可以设法经社区机构确认后，申请将年末的一次性补助提前，即以社区的名义让医院提供发票，到民政部门报销后及时补偿医院垫付的费用。（通讯员俞志新  本报记者李水根整理） 

建立垫付补偿制度才能多赢 

安徽省桐城市人民医院院长 汪革新

　　在当前社会保障体系不完善、法律制度不健全、财政投入不到位的情况下，作为公益性医疗机构的公立医院既承担着本身发展的经济职责，还担负着一定的社会公益责任，先行垫付的医疗费用应当有人埋单。国家应逐步建立特殊情况下的医疗费用先垫付后补偿制度，不仅能减轻医院由此引起的经济负担，杜绝和减少对危急重病人的推诿和拒收现象，而且可以让更多的患者得到及时的治疗。

　　标准如何界定

　　国家实行医疗费用先行垫付制度是对于特殊人群、突发事件的一种医疗救助，并不是对所有的就诊人群。如何确定哪些情况属于先行垫付，需要有一个统一标准。政府可以根据不同情况，制订一个合理科学的统一标准，让医疗单位严格按照这个标准来执行，如重大社会应急事件、突发社会事件、危急重病人等。既要考虑到政府规定的标准以及事情发生的程度，也要根据病人实际病情，做到原则性与灵活性相结合、政府规定与医学诊治相结合、费用标准和医院等级相配套。一方面，医疗机构应及时配合相关部门做好医疗应急工作，保证患者的安全；另一方面，又要杜绝医务人员乱检查、乱用药等不合理现象，积极主动与政府、民政、交警等相关部门联系，上报患者病情及医疗费用，接受他们的监督，以保证补偿资金得到有效运用。

　　分类落实埋单者

　　凡面对突发公共卫生事件和重大灾害，如非典、禽流感、问题奶粉婴幼儿筛查、矿难等，医疗机构的专项建设、设备投入和医疗救治费用应由政府埋单。政府应成立专门应急机构，建立健全各项制度、设立特殊人群医疗费用专项资金，实行专人负责、专款专用，及时对突发事件进行有效处理，全程监督，规范措施，制定相应的制度，核实突发事件救治人数、就诊医疗机构、补偿标准，实行签字制、担保制、诊治费用公开制、补偿费用限时制等，确保专项资金制补偿得到有效的落实。

　　各种无保障的流浪人员发生伤病的，医疗机构对其的救治费用和照护费用均应由政府民政部门埋单。对于这些人员，接诊医疗机构应及时与当地民政部门联系，对这类病人进行认真审核，根据病情不同确定补偿标准和金额；民政部门还要通过慈善机构、社会各界筹集专款，或者按照所辖区域人口，按比例投保制度，让保险机构直接参与医疗补偿之中，形成医疗费用补偿社会网络。

　　交通逃逸事件所致的伤员的救治费用，应由保险机构从交强险中列支。近几年来，因肇事者逃逸的交通事故伤员由医院先行垫付而无法得到补偿的现象十分严重。这种情况应由交警与医疗机构核实，保险公司参与，直接从保险机构交强险中支出，并把此类病人的多少作为对交警考核的一项重要措施，以促进公安交通警察破案率和工作积极性的提高。

　　无医疗支付能力的特困群体和低保人员发生重大疾病的救治费用应由相关的医疗保障机构承担。对于这类特困人员，应由当地村委会或居民委员会在核实后，由当地政府为其交纳新农合或城镇居民医疗保险费用，从而获得一定程度的医疗保障。当出现重大疾病时，可获得一定比例的医疗费用补偿，其余医疗费用可通过民政的医疗救治制度获得解决。

　　医疗费用先行垫付补偿制度是一项系统工程，应由政府统一部署，其他各部门相互配合，才能保证这项措施的顺利有效进行。只有正确执行分类补偿,才能保证医疗机构规范有效地予以履行，才能使这些特殊人群得到及时有效的治疗。政府千万不能把这个经济负担转嫁到医疗机构的身上，因为目前公立医疗机构的收费标准中，不包含这一块的内容。（本报记者冯立中整理） 

医疗机构也要让政府明白埋单 

沈阳市第七人民医院院长 李铁男 

　　从大的层面来讲，公立医院公益性垫付是无可非议的，并且今后也仍不可避免。但是，如何在操作中既能体现政府的作为，又顾及到医疗机构的利益及积极性，的确需要认真考虑。

　　明确事由及决定主体

　　先行垫付是一种很严肃的举措，不能随意性太强。尽管一些突发公共事件来得急促，但还是有时间商议、切磋最佳的干预救治方式、手段及举措。事由要站得住脚，经得起推敲，由政府等权威部门作为确定的主体通知相关的医疗机构，切不可头脑一热，把不该实行先行垫付的情形也硬要医疗机构“先行垫付”。因为一般而言，先行垫付事后是不能由当事人（患者）付费的。另外，政府一旦反悔，也将失信于社会和公众。

　　明确项目及诊疗目录范围

　　有些突发公共卫生事件所涉及的诊疗项目是需要医疗机构全部“先行垫付”的，有些则不需要。要视事件的具体缘由进行明确。这里面也有适宜诊疗技术及基本用药的问题，需要及时明确。由此既对患者健康负责，也可防止医疗机构借机“过度医疗”。

　　明确医疗机构等级及数量

　　应该根据突发公共卫生事件伤及人群的健康损害程度及人群数量，来理性确定由什么级别及服务功能的医疗机构承担“先行垫付”的救治任务，也要根据预测出的就诊业务量来确定承担此项任务的医疗机构数量。这样做一是保证救治质量，二是更好地汇总收集相关的医疗信息，三是若需要添置一些与救治病情相关必需的医疗设备，也能更好地发挥功效，以免事后政府要为一些不必要的人力及设备投入埋单。

　　明确补偿责任部门

　　政府等部门对“先行垫付”的医疗机构应当坚守信用，兑现承诺。以往令医疗机构叫苦不迭的是有的部门只管发布指令，但事后不问不管付费。一般而言，各级卫生主管部门往往充当这个哀怨的角色，因为医疗机构找它要钱根本无济于事。要明确事后对医疗机构进行补偿的责任主体，不能不了了之。既要让公立医疗在关键时刻讲大局、顾整体，彰显公益性，更要体恤医疗机构经济运营压力，特别是在当前财政投入占公立医院的支出比例不足10%的情形下，对其承担的“先行垫付”费用进行补偿不仅是必须的，而且还应该及时到位。

　　明确补偿支付比例及程序手续

　　对于先行垫付如何补偿需要履行一定的程序，也包括必要的筛查、甄别及较严格的审批手续。补偿要及时不打折扣，同时也要合理，防止一些医疗机构鱼目混珠。应按照有关项目、诊疗目录等确定补偿支付的比例，该全额的全额，该一定比例的就一定比例。（本报记者阎  红整理） 

承诺的补偿为何落空 

安徽医科大学附属安庆医院 刘同柱

　　震惊世人的“三鹿奶粉”事件风暴般地席卷全国后渐渐淡出了公众的视野。大多数医院在这次救治之后先行垫付的医疗费用，得到了政府一定的资金和设备补偿。但也有不少医疗机构先行垫付的费用至今没有落实，当初的补偿承诺成为一纸空文，这暴露出政府补偿机制的缺失。公立医院在公益与效益的选择中未能摆脱尴尬与无奈的境地。

　　越来越多的“先行垫付”

　　目前医院常见的先行垫付的医疗费用包括：参加医疗保险、新型农村合作医疗、离休干部公费医疗医药费用；交通事故强制保险、意外伤害保险等各类商业保险的医疗费用；政府承担突发公共卫生事件、自然灾害等医疗救助工作而发生的各项费用；特困人群医疗救助、无名氏医疗救治等政府应承担的医疗费用等。

　　“先行垫付”越来越多，严重影响了医疗机构的经营。首先是造成医院资金周转困难，许多医院无奈之下只有靠拖欠医药企业的货款维持运转，形成了一种难以解开的“三角债”；其次，许多医院为了维持运转，不得不向银行借贷周转，高额的利息增加了医院的财务费用，影响了医院的经济效益；第三，形成了许多坏账，造成了医院国有资产的流失。

　　“先行垫付”成了“无主债”

　　在“先行垫付”资金中，常常是债务主体不清，责任不明，难以追收。由于我国卫生管理体制是一种条块结合的双重管理体制，而财政体制又是分灶吃饭的财政体制，这就造成“债无主”的现象发生。如这次“奶粉事件”的处理中，要求各级医疗机构“免费筛查，免费治疗”，先行垫付的资金由各级财政予以资金支持，但有些地方财政难以提供资金保障，造成了“先行垫付”的医疗费用没有着落。在许多涉及医疗问题的突发公共事件中，领导往往要求“全力救治”、“不惜一切代价救治伤病员”，费用“事后解决”，但往往时过境迁后得不到不偿，受损的只有医疗机构。

　　此外，无论是基本医疗保障还是商业医疗保险，都存在超支的风险。由于要医疗机构“先行垫付”，保险经办机构将风险转嫁到医疗机构，造成医疗欠费，有的甚至成为坏账。另外，医疗保险经办机构对定点医疗机构结算定额的核定欠科学，造成医疗机构承担的医疗保险违规、超标费用的急剧增长，使医疗机构背负沉重的经济负担。加上少数医疗保险经办机构办事效率不高，支付结算资金不及时，人为地造成了“先行垫付”的资金难以足额到位。

　　由于各地区不平衡，有些地方财政困难，而“先行垫付”的医疗费大多是要政府财政支付的。如离休干部中的公费医疗，突发公共事件的医疗费，各种基本保险超支的医疗费，无主病人贫困人员的医疗欠费等，所以经常出现“认账没有钱”的现象。

　　落实资金的途径必须明确

　　在制订医疗机构“先行垫付”相关政策时，必须做到科学、合理。不能把公立医疗机构当做“唐僧肉”。公立医疗机构在承担相应的责任时，各项相应补偿应该到位，一般由哪一级政府，哪一个部门决策医疗机构“先行垫付”，就应由相应的机构补偿。在决策过程中，应该和政策配套的有一个资金预算和落实资金的途径，避免决策的盲目性，增加决策的可执行性。

　　建立相应准备金也是一个办法。各级财政部门在年初安排卫生经费预算中应优先安排离退休干部公费医疗等各医疗保障费用，同时，应安排一定准备金，防止突发公共卫生事件的发生，也可预拨到定点医疗机构备用。

　　同时，各地在制订各种医疗保险和农村新型合作医疗方案中，要科学、合理，充分考虑基金的抗风险能力，严防超支。要提高管理部门的工作效率，简化拨付手续，缩短资金拨付时间。要制订合理结算办法，不能将基金的超支风险转嫁到医疗机构。

　　对责任明确，债权清晰，有偿还能力但拒不偿债的“先行垫付”的医疗费用，医院要打破传统的观念，通过司法途径强制追缴。（本报记者  冯立中  通讯员  姚 淀整理） 

补偿有责任 办法可借鉴 过程需监督 

中国医科大学附属第四医院院长 闻德亮 
 
　　作为辽宁省内一家三甲医院的院长，我所在的医院也在经常性的救死扶伤中向患者提供或“免费”或“先行垫付”的救治经费，但是相关的补偿往往或滞后或“垫大于补”或石沉大海。这个恶性循环如果持久下去，将不利于业内外的和谐稳定，也不符合科学发展观。建立“先行垫付”的补偿机制已势在必行。

　　建立“先行垫付”的补偿机制，我认为可以借鉴的可操作办法有许多。

　　办法一：现在网络购物风行，类似淘宝网站的支付宝平台值得借鉴，即引入第三方，在政府主管部门、民政部门和医院之间建立起第三方，引入利益相对超脱的中介机构。具体来说，可以由卫生主管部门牵头，由医保中心、民政部门、红十字会、财政审计部门和其他中介机构来统计医疗机构的损失情况，同时结合医疗机构的收治人数、患者满意度情况等其他指标进行等级评分，以此作为全面的最终拨款依据。在这一过程，财政审计部门和其他中介机构应自始至终扮演好监督的角色。这样，既兼顾了财政部门、卫生部门、医疗机构和患者等多方利益，又避免了财力物力的浪费和不必要的损失。

　　办法二：借鉴2007年通过的《突发公共事件总体应急预案》中的相关规定。该预案明确规定，自然灾害导致的人员伤亡，各级财政按照有关规定承担医疗救治费用或给予补助。安全生产事故引起的人员伤亡，事故发生单位应向医疗急救中心（站）或相关医疗机构支付医疗卫生救援过程中发生的费用，有关部门应负责督促落实。社会安全突发事件中发生的人员伤亡，由有关部门确定的责任单位或责任人承担医疗救治费用，有关部门应负责督促落实。各级财政可根据有关政策规定或本级人民政府的决定对医疗救治费用给予补助。各类保险机构要按照有关规定对参加人身、医疗、健康等保险的伤亡人员，做好理赔工作。在该部法律中，既提到了预防和应对，也涉及到善后包括赔偿这样的具体性问题。虽然有了现成的法案，但是受习惯行为的驱使，对于政府部门来说，“应对突发公共事件”走上制度化的轨道恐怕仍然是个漫长的过程，这一过程无疑也涵盖了公共卫生事件的补偿问题。

　　办法三：每年的各地医保中心的资金都会有不同程度的结余，这种结余是否也该以某种形式划拨至医院，作为医院年内人道主义救治等行为的经济补偿。

　　办法四：建立定点医院垫付机制也十分可行。由国家指定的医疗机构扮演“先行垫付”角色， 加强与定点医疗机构的协调与配合，由定点医疗机构垫付医疗救助规定额度内的医疗费用，救助对象出院时只需交纳个人自负部分，民政部门定期与定点医疗机构结算垫付的费用，这样才能明确责任，提供令病人满意的医疗服务。 （本报记者阎  红整理）