糖尿病微创治疗 外科医生新天地

　　在日前由我科主办的华北区减重及糖尿病手术研讨会上，国内外同行就糖尿病微创外科治疗的前沿热点及难点问题进行了梳理。腹腔镜下的可调节胃束带术、袖状胃切除术、胃转流术这三种术式都被认为有较好疗效，且后者最佳。

　　腹腔镜胃转流术（LRYGB）是通过手术阻断胃，切断空肠，再行胃肠吻合和肠肠吻合等步骤最终完成。其独特之处在于改变了食物的生理流向。营养物质避开有“抵抗因子”的上消化道，进入有胰岛素增生功能的中消化道，因此减少了“胰岛素抵抗因子”等物质的释放，令2型糖尿病的胰岛素抵抗减轻或消失，进而影响调节血糖的机制，为临床治愈糖尿病提供了新途径。

　　大量的临床研究发现，胃转流术可以治愈或长期缓解2型糖尿病，并减少糖尿病各种并发症。欧洲国家以及美国已广泛采用该术式治疗2型糖尿病，治愈率高达85％以上。对于传统方法治疗欠佳的糖尿病患者，相对于糖尿病肾病、视网膜病变、神经病变、心脏病变等致死致残的严重并发症，他们更愿意接受手术带来的风险和并发症。胃转流手术会有最高的风险受益比。如果病史较短，在不可逆的β细胞衰竭发生之前行胃转流术，则更有可能达到完全好转。

　　不过，高获益必然面临高风险，外科医生也面对极大挑战。由于该手术需将胃肠道改道，胃肠横断，需要完成多个吻合口，操作复杂，危险度相对较高，并发症发生率较其他两种减重术高。另外，该手术是不可逆手术。旁路肠道的长短需要依靠经验判断，特别是腹腔镜下胃转流术（LRYGB）对手术技术和经验的要求就更高了。

　　腹腔镜袖状胃切除术（LSG）作为不改变胃肠道生理状态的一种限制性减肥手术，则是通过腹腔镜结合术中胃镜引导切除胃大弯侧3/5胃体。手术完成后，残留胃形成一个“袖管状”通道，容积在100ml左右。此手术不需要小肠分流，不产生吸收不良，不会干扰食物的正常消化、吸收过程，不产生营养物质的缺乏，也是目前最先进并被广泛采用的减肥术式之一。我们团队不久前刚成功实施了北京首例LSG。一般来说，经过此手术6~12个月可望减掉超重部分的60%以上。

　　瑞典可调节胃束带减肥术（SAGB）也是一种限制性减肥手术。通过腹腔镜微创手术，它将一条低压的软性绷带环绕于胃体的上部，形成一个较小的上部胃囊。该胃囊容量为15~30毫升，通过一个小型可调节出口与胃的其余部分连接，就像给胃安了一条腰带。通过减少一餐中的食物摄取量达到减肥的目的，同时不会干扰食物的正常吸收。由于SAGB手术的微创、可调节等特点，故尤其适合年轻的患者。当患者在特殊情况下，如怀孕时期营养需求增加时，可以进行必要的调整，以满足营养需要。其手术难度相对小，也便于外科医生掌握。

　　尽管腹腔镜下完成减重手术治疗糖尿病已成为一种趋势，但外科医生依然面临很多问题，如尽快完善腹腔镜微创标准化操作规程，探究手术操作与临床疗效的关系，以及明确手术减重有效性的真正机理，做到知其然，更知其所以然。糖尿病微创外科治疗，待解的谜团还很多。（王佳斌  罗国金整理）