社区医生：我们的编制在哪里

不久前一位社区医生告诉本刊，2006年中编办、卫生部等部委出台了《城市社区卫生服务机构设置和编制标准指导意见》后，想到社区卫生机构今后编制和经费有着落了，他们许多基层的社区医务人员兴奋了好一阵子。但是没想到，这份文件如同空中楼阁，在他们那里一直没有落地。社区卫生机构的编制落实过程中出现了哪些问题？安徽、河北、山西等省的社区医务人员说出了他们的苦衷—— 
  
    难题一

　　“我们每天都超负荷工作”

　　我是一个社区卫生服务中心的主任。 前不久的一个下雨天，都中午11点多了，但仍有许多人排着队等着我们中心的医生看病。一位年近80岁的老太太紧紧地拉着我的手说：“我什么都能离开，就是离不开你们！”老人家的话使我备感欣慰。同时我心中也涌出了对自己同事们深深的敬意和感激，因为，这一成绩是我们全体职工超负荷辛苦工作换来的。

　　我们中心辖区内有13万人口，按规定应配备40余人的编制，但实际上政府仅核定了22个编制，工作量之大可想而知。而且，这还不包括我们还要为辖区内的4万流动人口提供服务，这些流动人口没有公共卫生经费，管理起来非常困难。

　　虽然编制不足，但我们中心职工的工作量却与日俱增，因为我们社区卫生服务人员像个筐，谁都可以把活儿往里扔 。前一阵子，我们中心的防保人员免费为60岁以上的老年人打流感疫苗，后来又免费筛查“问题奶粉”儿童，整天忙得昏天黑地，但大家毫无怨言。

　　最近，一位美国医生得知我们中心的一位医生管理着300多名高血压病人、100名糖尿病病人后，他感慨地说：“在美国，一个社区医生只管理着10余个高血压病人、几个糖尿病病人——中国的社区医生真是太辛苦了！”（王  文）


    难题二

　　“留不住年轻人”

　　我所在的机构按照政府的安排，从街道卫生院转型成为社区卫生中心，并转为政府举办，政府每年拨给我们一些公共卫生经费补助，但是人员的开支都得靠社区卫生中心行医、买药挣，中心每人每月只有平均1000元左右的工资。

　　最让我们感到困惑的是社区卫生机构人员编制一直没有核定。我们当地公益性事业单位人员编制的经费，一般是每年在2万元左右，远远高于我们中心的个人收入。我们也知道按照文件规定，应该定编不定人。但是没有编制，就没有财政拨的人员经费，人员待遇就没有办法提高，医务人员也就不稳定。我们中心年轻人流动就很频繁，每年好不容易招来了几个大学生，他们感到职称晋升和收入提高无望，往往没干多久，就走了。（霍  丽）


    探索一

　　成都武侯区：探索“政府雇员制”

　　四川省成都市武侯区卫生局  田  军

　　围绕着“人”这个核心问题，早在2000年，武侯区从举办玉林社区卫生服务中心开始，就着手进行人事与分配制度改革的探索。我们全面推行了由政府确定社区卫生机构编制，机构内部实行主任负责制、全员聘用制等制度，初步建立起人员能进能出、收入能高能低、职位能上能下的人事制度，促进了社区卫生中心的服务效率和服务质量不断提高。

　　政府主导内部竞争机制

　　2007年，武侯区全面推行了社区卫生服务“全额预算、收支分离”的管理模式。为了保障新的管理模式的运行，避免机构低效率的现象发生，武侯区实行了“定编、定岗、不定人”的人事制度。

　　编制人事部门首先确定了社区卫生服务中心是政府全额拨款的、独立法人地位的事业单位性质，核定了机构的人员配备的数量；财政部门将社区卫生服务的支出列入部门拨款序列，实行“全额预算，收支分离”管理。社区卫生服务中心人员实行全员聘用。

　　具体措施

　　一、 定编、定员、定岗、定薪“四定”和公开招聘、合同聘用、岗位管理、绩效考核的全员聘用制。主任、站长、中层和工作人员实行面向社会公开招聘，严格准入资质，提高学历和职称条件，实行双向选择，增强医务人员的荣誉感和竞争意识。

　　二、确定人员编制。社区卫生服务中心根据服务人群、辖区范围，原则上每万名居民配备2～3名全科医生、1名公共卫生医师及相应的药、检、放、功能等医技人员。医护比例为1∶1，其他人员不超过编制总数的5%（设有康复床位的社区卫生服务中心其编制可适度增加）。

　　三、对二级及以下医疗机构整体转型并设有康复病床的社区卫生服务中心，根据服务人口数、公共卫生和基本医疗服务量，确定人员编制数。

　　武侯区目前核定社区卫生服务机构工作人员编制512名， 实际在岗人员为428名。其中，由系统单位经考试调入97名，占22.67%；面向社会公开招聘录入331名，占77.33%。

　　如今武侯区社区卫生服务执业医师中，本科以上学历医师占48.97％，中级职称以上医师占31.79％；中专学历的护士占60.64％，专科以上学历的护士占37.23％，初级职称护士占78.95％，中级以上职称护士占3.16％。


    探索二

　　北京崇文区：建立新型社区岗位

　　北京市崇文区社区卫生服务管理中心  王燕丽

　　2007年底，我区5家社区卫生服务中心全部实行了收支两条线管理和药品零差率销售。在社区卫生服务机构人员编制方面，我们按照“按需设岗、精简效能、结构合理、逐步到位”的原则确定人员编制，以每3000名服务人口配备1名全科医生，每2500名服务人口配备1名社区护士，每2000名服务人口配备1名预防保健人员。 

　　为了充分挖掘人员使用的潜力， 要科学合理地配置人力资源。 2008年，在区卫生局领导的启发下，我们重新调整思路，突破原有医院的组织架构和岗位设置框架的限制，从社区卫生服务的功能定位和实际工作需要出发，重新设计了社区卫生机构组织架构和岗位。

　　组织架构：“三部、十科、一站”

　　我们确定了“三部、十科、一站”的组织架构。

　　“三部”包括健康管理部、行政保障部及绩效管理部。其职责与分工是：

　　健康管理部  负责社区卫生服务机构服务质量管理、医源性感染管理、医疗保险管理等工作；负责所辖社区健康管理计划制定与组织实施工作；负责社区卫生服务机构的科研、培训与教学工作；负责社区卫生服务机构的对口支援与双向转诊管理工作。

　　行政保障部  负责社区卫生服务机构行政管理、综合治理、资产管理与后勤保障工作；负责社区卫生服务机构药械管理、药械服务工作；负责社区卫生服务机构物价管理、财务管理与收费服务工作。

　　绩效管理部  负责社区卫生服务机构人力资源管理，包括人力资源规划、人员招聘与解聘、岗位管理、绩效考核、工资福利、人才培养、职称晋升、退休人员管理及人事档案管理等工作；负责社区卫生服务机构信息统计与计算机网络系统管理工作。

　　“十科”包括预防保健科、全科医疗科、中医科、康复医学科、妇科、口腔科、医学影像科、医学检验科、药械科及综合病房科。“十科”的设置既满足了社区卫生服务机构的基本功能，又考虑了未来的发展。

　　“一站”即社区卫生服务站。

　　岗位设置：设公共卫生服务岗、全科医疗岗

　　社区卫生服务机构的内设岗位包括：社区卫生服务中心主任1人，副主任3人。健康管理部、行政保障部、绩效管理部3个部的部长分别由3位副主任担任。健康管理部内设质量管理岗、护理及医院感染管理岗；行政保障部内设行政管理、后勤服务岗、财务会计岗、财务出纳岗、财务收费岗、药械管理岗（同时为药械科主任）；绩效管理部内设人力资源管理岗、信息管理岗。

　　业务科室中，预防保健科设科主任岗、公共卫生服务岗；全科医疗科设科主任岗、全科医疗岗、社区护理岗；中医科设科主任岗、中医医疗岗；康复医学科设康复医疗岗；妇科设妇科医疗岗、妇科护理岗；口腔科设口腔医疗岗、口腔护理岗；医学检验科设科主任岗、医学检验服务岗；医学影像科设科主任岗、医学影像服务岗；药械科设药品调剂岗、药械服务岗；综合病房科设科主任岗、病房医疗岗、病房护理岗；社区卫生服务站设站长岗、全科医疗岗、预防保健岗、社区护理岗、社区卫生辅助服务岗。

　　岗位设置与聘任方案出台以后，我们要求和组织各中心结合单位的实际初步制订了各单位的岗位设置方案，采用编制设置与实际设置相结合，逐步过渡到编制设置标准的原则。


    观点一

　　解决编制要趁热打铁

　　在最近举行的全国社区卫生服务发展论坛上，来自政府部门、行业协会等方面的人士对落实社区卫生编制的问题，发表了如下观点。

　　2006年，中编办、卫生部、财政部等部委出台了《城市社区卫生服务机构设置和编制标准指导意见》，这是近20多年来，国家针对卫生系统出台的仅有的一个有关编制方面的文件，其重要性可见一斑。由于基层政府财力有限，实际执行的情况却并不理想，只有一些省会城市和直辖市核定了社区卫生机构的编制。

　　有了编制，就意味着有了政府财政对人员拨付的经费，编制不落实，经费就难到位。社区卫生机构留不住人、待遇低的问题就难以从根本上解决，也就无法建立长久性的保障机制，难以让社区医务人员感受到从事社区卫生服务是一个体面的职业。

　　另外，编制问题不解决，社区卫生机构收支两条线、药品零差率等改革，就没有办法推行，所以各地还是应该加快落实这一文件，而不是转发了文件就了事。

　　此外，还要看到，落实编制的急迫性。近几年国家重视社区卫生事业，所以各地还是应该抓住目前落实社区卫生机构编制的最好时机。否则今后几年，一旦医疗卫生领域的热点变了，时过境迁，《指导意见》极有可能打水漂。　　（金  薇）


    观点二

　　结合实际调整编制

　　卫生部卫生经济研究所中国社区卫生发展中心

　　《城市社区卫生服务机构设置和编制标准指导意见》针对全国各地，难以满足所有地区的实际要求，所以在一些地区存在一定局限性。我中心根据调研发现，各地在结合《指导意见》制定本地的标准时需要考虑以下几点：

　　需要结合实际调整编制标准  《指导意见》原则上按每万名居民配备2~3名全科医师，1名公共卫生医师。全科医师与护士的比例按1∶1的标准配备。其他人员不超过社区卫生服务中心编制总数的5%。但是，这一标准难以满足实际需要，特别是在公共卫生服务做得较好的地方，服务内容越多，人力资源短缺的现象就越突出。为了能够实现公共卫生服务的可持续发展，需要适当调高这一标准。

　　需要调整编制内部结构  一个功能完善的社区卫生服务中心需要承担基本医疗服务的功能，因此必然需要辅助技术人员、财务人员、管理人员等，这些人员的比例按照人事部事业单位岗位设置的有关要求，可以占20%。

　　需要强调定岗定编不定人的原则  社区卫生服务机构的编制是国家配置卫生资源的需要，特别是财政补助的依据。社区卫生机构的工作人员采用人员聘用制度，收入可以采取档案工资与实际工资相分离的做法。比如新疆石河子市在这一方面进行了有益的探索，工资结构为岗位工资和绩效工资两部分，取得较好的效果。

　　需要考虑区域因素  比如在城乡结合部，除公共卫生服务需求外，居民就医需求较多。特别是由乡镇卫生院转型而来的社区卫生服务机构，本身有一些床位，承担了较多的医疗任务。因此，对这种类型的社区卫生服务机构在核定编制时就需要考虑床位因素。

　　需要考虑人口老龄化因素  随着我国逐步进入老龄化社会，老龄人口的增多必然增加对康复和护理的需求。各地需要考虑将社区卫生服务机构的功能定位与社区康复护理的服务需求相结合，设置一定数量的家庭病床和康复护理床位，为老龄居民提供更好的服务，解决政府、社会和家庭的后顾之忧。


    相关链接

　　《城市社区卫生服务机构设置和编制标准指导意见》（摘发）

　　基本原则  政府举办的社区卫生服务机构为公益性事业单位，按其公益性质核定的社区卫生服务机构编制为财政补助事业编制。

　　核编范围  国家只核定政府举办的社区卫生服务中心的人员编制，社区卫生服务中心和综合性医院、专科医院举办的社区卫生服务站不再核定人员编制。

　　核编标准  原则上社区卫生服务中心按每万名居民配备2~3名全科医师，1名公共卫生医师。每个社区卫生服务中心在医师总编制内配备一定比例的中医类别执业医师。全科医师与护士的比例，目前按1∶1的标准配备。其他人员不超过社区卫生服务中心编制总数的5%。

　　编制管理  社区卫生服务中心采取定编不定人的办法，在核定的编制范围内，由社区卫生服务中心公开招聘所需人员，不得超编进人。受聘全科医师等卫生技术人员必须符合卫生行政部门确定的资质条件。

　　（注：此《指导意见》2006年由中央编办、卫生部、财政部、民政部印发）