受益面扩大 风险控制难度增加

 
　　□本报记者  曹  政□ 

　　新型农村合作医疗的统筹补偿方案正在进一步完善，目标直指扩大受益面，让更多的农民受益。

　　12月9日，卫生部召开新农合技术指导组工作会议。复旦大学公共卫生学院教授胡善联在会上报告了大病统筹与门诊统筹相结合试点研究的阶段性成果，该课题是今年新农合所确定的三项试点之一。

　　据介绍，本次门诊统筹试点研究的调查于今年5月启动，涉及全国6个省64个试点县市、2206万参保农民。按照研究进度，课题组预计在明年拿出新农合门诊统筹规范管理的政策建议。

　　胡善联表示，门诊统筹能提高参合农民的受益率，是新农合补偿模式未来的发展方向。此次试点研究就是要在调查研究各地门诊统筹开展情况的基础上，使这一制度走向规范和完善。

　　家庭账户暴露弊端 

　　参与新农合制度研究的专家认为，用于保障门诊补偿的家庭账户逐渐淡出已是大势所趋。

　　新农合制度试点伊始，为了调动农民参合的积极性，各地大都实行了家庭账户加住院统筹的补偿模式。这种模式突出了“保大病”的保障理念，照顾到了患急重病而住院的农民，因而推广迅速。

　　但在实践中，家庭账户的弊端却逐渐暴露。按照这一补偿模式，只有农民生病住院后才能得到补偿，看门诊如果使用门诊家庭账户的钱，人均不过几元，并且没有其他补偿。这无疑影响了农民看小病。此外，由于许多地方把农民的个人缴费全部或大部分划入家庭账户，农民认为看病仍然是花自己的钱，相当多地表现出“节约”的意愿，碰到小病依然是拖延不去治疗。

　　江西省卫生厅曾做过统计，2003年至2007年，该省参合农民的门诊家庭账户一半以上的钱都没有用出去。与此同时，根据胡善联的统计，在所调查的2206万参保农民中，2007年通过住院统筹受益的农民仅占4.43%。

　　“绝大多数参合农民得不到补偿，会影响他们参合的积极性，进而危及农村合作医疗制度的巩固。”胡善联说，这也是促使大病统筹与门诊统筹相结合试点开展的重要原因之一。

　　“保小病”的探索 

　　大病统筹与门诊统筹结合的补偿方式源于湖北、云南等地的实践探索。这种方式以保大病为主，兼顾小病，鼓励农民小病及时就医，避免小病拖成大病。专家表示，门诊统筹是将原来的家庭账户基金实行统一管理，发挥统筹基金的互助共济作用。

　　门诊统筹和家庭账户相比哪个更划算，农民心里有本账。湖北省京山县计划从明年开始实行门诊统筹，一年封顶200元。当地老乡算起账来一点不含糊：“现在的家庭账户是每人每年9元看门诊，用完为止。9元对一个人来说，一年看门诊够吗？一次也不够。2009年按每人15元计提，统筹起来看门诊，一个人一年最高可报200元。如果一家4口人参加合作医疗，这家人看门诊一年最高可报销800元。如果是门诊家庭账户，这家人一年只能报60元。显然是门诊统筹更划算。”

　　卫生部专家组在湖北等地的调查显示，实行门诊统筹之后，门诊就诊率得以提高，从而提高了参保农民的受益率。门诊统筹基金结余少，能最大限度地用于农民。

　　随着各地逐渐认识到门诊家庭账户的弊端和门诊统筹的优点，门诊统筹的试点工作也在不断加速。安徽省提出，到2010年在全省实行门诊统筹。此外，还有湖北、湖南、陕西、甘肃、重庆、吉林、浙江、江苏等多个省（市）也陆续开始试点。

　　基金风险仍需观察 

　　“门诊统筹可以尝试，但一定要深思慎行，切忌一哄而上，控制费用必须和扩大保障同时进行。”专家认为，由于门诊统筹基金总量少，很容易出现运行风险。随着门诊服务量的增多，门诊报销的费用控制也成为关键的问题。加之当前新农合管理经办人员有限，门诊统筹的开展会增加管理的工作量，加大管理的压力。

　　胡善联表示，目前试点地区为控制门诊基金出现的风险，一般采用门诊统筹基金总额控制，适度封顶。门诊封顶线的制定主要采用两种办法，一是设定每次门诊的最高补偿额度，另一种是设定每年度的封顶线，但似乎后者更合理。

　　实行门诊统筹还将面临道德风险问题。胡善联指出，实行门诊统筹后容易造成村卫生所、乡镇卫生院与参合农民形成“利益共同体”，弄虚作假套取门诊统筹基金。这样不仅起不到提高农民患者受益程度的作用，甚至有可能加重患者负担。

　　有专家建议，可以尝试对现有的补偿支付方式进行改革，推动自我约束机制的形式。如在陕西，实行门诊统筹试点时就尝试了总额预付模式，在一定程度上削弱了定点医疗机构的逐利动机，当地医疗费用并没有出现上涨。

　　“从调查情况看，我国各省（区、市）开展门诊统筹试点的模式和方案设计差异很大。”胡善联说，“各种方案的门诊统筹基金风险还有待进一步观察和总结。”

　　乡村医生不应被排斥 

　　根据调查，参合农民看门诊57.64%在村卫生室，37.76%在乡镇卫生院，合起来有超过95%的农民在乡、村两级医疗机构接受门诊服务。因此，这两级医疗机构的服务能力对于实行门诊统筹至关重要。专家表示，推行乡村一体化管理，村级基础设施建设完善，乡村医生设置相对合理，都是实行门诊统筹模式的保障条件，也是该模式需要具备的条件之一。

　　但在实际工作中，由于门诊医疗费用补偿工作量大，特别是村级定点医疗机构监督管理工作不易到位，在许多没有计算机管理条件的县，实施门诊统筹的难度更大。胡善联表示，目前有的试点地区出现了大处方等问题，部分乡村医生受利益驱动，医患合谋，套取门诊统筹基金的现象时有发生。

　　据了解，有的门诊统筹县仅限于对乡镇卫生院的门诊开放，就是考虑到村医门诊报销手工操作，程序复杂，工作量大，随意性强，不利于监督，因此将大量的乡村医生排斥在门诊统筹制度之外。

　　有关专家认为，由于有一多半的参保农民是在村卫生室接受门诊治疗，因此村级医疗卫生机构需引起主管部门足够的重视。如果让乡村医生游离于制度之外，不仅会影响参加新农合的农民获得基本医疗服务，更会对村级医疗机构的发展造成消极影响。