用手术消除便秘的困惑

随着生活水平的提高，工作压力的增大，不得不长期忍受慢性便秘困扰的患者越来越多。而便秘的发病机制、治疗选择等同样困扰了全军便秘中心研究团队20多年。终于，他们将出口梗阻型便秘有效率从50%提高到72%，慢传输型便秘有效率达到90%以上，并因此获得了2010年度重庆市科技进步一等奖。


　　在生活水平日渐提高的今天，便秘已成为影响人们身心健康和生活质量的重要因素之一。流行病学资料表明，美国14.7%的人口患有便秘，每年用于便秘诊治的费用约22亿美元。上世纪80年代我国便秘发病率为3.7%，全国约有5000万名患者，并且在逐年增加。长期以来，围绕便秘这个看似简单的疾病，从发病机制、诊断到治疗都曾让人困惑。

　　困惑1

　　泻剂扮演了什么角色

　　结肠慢传输型便秘病人都有长期服用各种泻剂的病史，泻剂在其发病中的作用不容忽视。最早的研究发现慢传输型便秘者的结肠发生了明显的病理变化，但究竟是服用泻剂造成的，还是疾病本身的一种病理变化？国内外存在较多争议。

　　我们应用大黄、酚酞等刺激性泻剂建立了大鼠“泻剂结肠”动物模型，并对“泻剂结肠”的病理变化、阿片受体变化及其低反应机制进行了研究。结果发现了“泻剂结肠”大鼠结肠壁内神经丛的病理改变，其中多种肠神经递质的分布和含量检测结果与慢传输型便秘病人的非常相似；进一步研究发现内源性阿片肽可通过阿片受体介导参与结肠动力的调控，长期服用泻剂可导致肠道的低反应性。放射性配体分析发现“泻剂结肠”大鼠肠道的M和β受体最大结合量下降，也与结肠慢传输型便秘病人一致。

　　这些研究证实，长期服用刺激性泻剂，在结肠慢传输型便秘发病中的作用非常重要。慢传输型便秘病人结肠的病理学、动力学变化与服用刺激性泻剂有关，至少泻剂在结肠慢传输型便秘的发展和演变中起到了促进作用。因此，便秘防治应从避免应用刺激性泻剂开始。

　　困惑2 

　　谁是结肠动力弱的始作俑者

　　尽管各国学者对慢传输型便秘已进行了一些研究，但距离揭示其发病机制、提出预防的确切手段仍然很远。随着深入探讨，我们逐渐将研究重点瞄向了Cajal间质细胞（ICC），最终发现ICC不仅是肠道慢波的起搏细胞，而且能够调节或者介导肠神经信号向平滑肌细胞传递。同样，糖尿病性胃轻瘫和结肠动力迟缓等都存在ICC分布异常和数量减少。

　　那么，结肠慢传输型便秘病人结肠动力减弱是否与ICC数量减少和形态异常有关？我们采用免疫荧光染色结合激光共聚焦显微镜技术，对慢传输型便秘病人结肠ICC的形态和数量进行了观察和分析。结果发现慢传输型便秘病人结肠各个区域的ICC均显著减少，残存的ICC突起变短、变钝，提示ICC数量减少和形态异常与慢传输型便秘病人结肠动力迟缓有关。由此，我们提出了慢传输型便秘结肠ICC表型发生转变的观点，且这一观点在离体试验中得到了进一步证实。

　　困惑3

　　外科疗效为何徘徊不前

　　出口梗阻型便秘的外科手术方式繁多，但是疗效都不够理想。制约出口梗阻型便秘疗效的主要原因是对疾病的亚型难以进行准确分类。

　　传统的直肠排粪造影结合盆腔造影二重造影技术，可用于诊断有无盆底腹膜异常下降、盆底疝，以及鉴别直肠黏膜内脱垂和直肠全层内脱垂。但该检查技术不能全面了解盆腔各脏器的相互关系。

　　在此基础上，我们率先应用并报道了盆腔四重造影技术，即排粪造影结合盆腔、膀胱造影，女性阴道内放置浸钡标志物。该技术在显示排便过程中肛直肠形态的同时，还能观察膀胱、女性生殖器官及盆底腹膜的变化，全面了解盆腔脏器之间的相互关系，使出口梗阻型便秘诊断的准确性和全面性大大提高。结合其他传统的检查项目，可区分出口梗阻型便秘的多种亚型，进而采用个体化手术方案，使手术总体有效率从50%提高到72%。

　　困惑4

　　如何让外科手术更实用

　　随着对于出口梗阻型便秘认识的不断加深和临床分型的明确，我们着手设计完善了功能性直肠悬吊术，包括直肠悬吊、盆底抬高、子宫圆韧带缩短、乙状结肠切除术。在临床上，可依据患者盆腔四重造影结果，采用个体化治疗方案。

　　此外，对于西方已有近百年历史的结肠切除术治疗结肠慢传输型便秘，我们也学习并尝试应用腹腔镜进行该手术，取得了与开腹手术一样安全、有效的疗效。现在腹腔镜全结肠切除术已成为慢传输型便秘治疗的首选方法。

　　（邹争春  朱广平整理）