结直肠癌 治疗理念有更新

我国结直肠癌近年来发病率骤增，在上海等大城市已跃居高发肿瘤的第二、三位。目前，美国患者的5年生存率为64.1％，但国内一线城市的这一数据则落后约20个百分点。提升结直肠癌患者的生存时间和质量，必须从更新理念入手。

　　新理念之一

　　肝转移不再是放弃的理由

　　结直肠癌肝转移曾被认为是手术治疗禁区，然而伴随外科理念和肿瘤手术技术的更新，目前认为只要满足转移灶可被手术切除及保留30％以上肝脏组织这两个条件，即能有效切除转移灶。其中，转移灶的多少和大小并不直接与能否手术切除相关，而是要综合评估残肝储备功能、转移灶毗邻位置及手术风险来判定。不过通常认为转移灶在5个以下似乎更为乐观。

　　上述新理念及相关手术原则把可直接手术切除转移灶的比例在原来不足10％的基础上增加了10％的可切除率。而可切除的肝转移患者中位生存期大约35个月，5年生存率30%～50%，远远超过那些无法手术的肝转移患者。遗憾的是，很多同行仍认为肝转移不应尽力切除，只应采取姑息治疗，让很多生存机会从指缝中溜走。

　　新理念之二

　　综合治疗可拯救潜在可切除患者

　　对于那些不可直接切除的病灶，又被分为潜在可切除和不可切除两种，而内外科携手推行的新辅助化疗策略则有望拯救潜在可切除患者。术前应用氟尿嘧啶类等化疗药物可以增加10％的可切除率。而应用西妥昔单抗等靶向治疗则能进一步增加5％～10％的可切除率，特别是KRAS野生型患者可明显获益，中位总生存期可达23.5个月。得益于外科手术的进步以及内科用药策略的更新，肝转移灶的可切除率从起初的不到10％跃升到35％左右，使近1／3的患者疗效获得大幅提升。

　　术前用药评估同样需要内外科携手。有些对化疗及靶向治疗敏感的患者用药后转移灶很快缩小，此时应请外科医生及时评估是否可以结束疗程，尽早手术。一个常见误区认为，如果术前化疗能使肿瘤“消失”，那就连手术都不用做了。但研究证实，影像学上看不到病灶从而失去目标无法手术的患者最终却有83％的复发率。因此，术前用药不要“赶尽杀绝”，而应“适可而止”。

　　新理念之三

　　个体化治疗前提是规范化

　　如今，个体化治疗很时髦，但仍需以遵循指南为前提。目前难以遵照指南主要有两方面问题：一是指南缺乏约束力，规范化落实指南仍需借助一定的行政力量推动。二是与指南本土化适应有关。如很多指南中的大部分研究源自欧美，亚洲人种数据不多；而借助亚太地区结直肠癌多学科网络（NECTAR）等新型学术组织的推动，有助于汇集亚洲顶尖治疗中心资源，及时推广多学科综合治疗理念和方法，分享病例及经验，并提升指南的本土化程度和可操作性。在肿瘤个体化治疗已成为可能的今天，特定患者的相关获益更明显。在此状况下，更应强调在规范化基础上实施个体化治疗，这才是应有之义。而片面强调患者的个体差异，导致随意调整治疗方案，就蜕变成自由化了。比如，指南明确结直肠癌术后化疗药物就是氟尿嘧啶类等4种，没有充分的证据就不应随便超范围选择；直肠癌患者通常都需要接受放疗，但国内超过80％的患者却没有接受放疗，或放疗剂量难以达标。