新型医院管理体制是如何起步的

 
张自宽 

  　上世纪80年代末，我国开始建立和实行的一种新的医院管理体制： 医院分级管理与医院评审。

　　医院分级管理与医院评审从1987年开始制订方案并试点，1989年11月卫生部发布了《关于实施医院分级管理的通知》，要求在全国范围内正式启动。1994年2月时任国务院总理李鹏以149号令发布了《中华人民共和国医疗机构管理条例》，其中第41条明确规定“国家实行医疗机构评审制度”。从此医疗机构评审作为国家对医院管理一项制度纳入了法制轨道。

　　酝酿与探索

　　1980年，卫生部医政司在研究如何推进和深化医院改革时遇到了两个比较突出的问题，一是宏观管理失控，二是微观管理失衡。这两个问题又都与医院建设与管理无标准可依有密切关系。要想解决这两大难题，必须着力于医院管理体制、制度的改革与创新。也就是必须研究和建立医院分级管理的新体制和医院评审制度。 

　　基于这样的认识，我们做了长时期的酝酿和探索。1983年，先是在全国范围内推广了辽宁省创建文明医院的经验。该省的文明医院建设有一整套具体的标准和评审办法，并组织有关专家按照标准进行评审，这实际上是对医院实行标准化管理和进行院外评价的一种尝试。实践的结果，取得了较好的成效，但也有其不足之处。主要是：宏观调控难以解决；标准不够全面，有局限性；院外评审缺乏组织保证和制度保证，主观随意性在所难免。

　　1986年，《美国医院评审标准》由天津市医学科技情报研究所翻译成中文出版，引起了国内医院管理学界的重视。1987年5月，我随同时任卫生部部长陈敏章访美期间，专程到芝加哥拜访了美国医院评审联合委员会（JCAH），详细了解了美国实施医院评审的历史、现状以及医院评审的程序、原则、标准及具体方法，受到很大启发。回国以后，便组织医政司的同志和国内专家研究制定具有中国特色的医院分级管理办法及评审标准。

　　1987年7月开始，卫生部医政司决定把制定医院分级管理办法和标准作为一项软科学课题，组织有关专家进行多次论证，完成了《中国医院分级管理研究》课题设计，并成立了有11个省市卫生厅局和部分医学院校专家参加的起草小组。起草了《综合医院分级管理办法》、《医院基本标准》、《医院分级分等标准》、《医院考核评分标准》等草案，作为讨论稿发给各省市卫生厅局、卫生部直属单位和有关部委等100多个单位征求意见，同时征求了100多位专家的意见。在此过程中，我们边进行讨论修改，边在北京、辽宁、吉林、河南等地选择一些医院进行试评，并根据试评的情况反复进行有关办法和标准的修改。最后于10月提交卫生部部长办公会议审议通过，1989年11月由卫生部发布试行。

　　实践与成效

　　1989年11月卫生部发布《医院分级管理办法》和《综合医院分级管理标准》后，即在全国范围内开始了第一周期的医院评审工作。通过搞医院分级管理与医院评审，使我们找到了一条深化医院改革、加强科学管理的路子。

　　主要成效是：

　　１.增强了对医疗卫生事业的宏观管理意识。区域卫生规划的原则正在得到积极贯彻与实施，对调整、健全、完善城乡三级医疗卫生网，促进医疗机构的合理布局与医疗资源的合理利用，促进各级医疗机构之间恢复与建立逐级技术指导关系和双向转诊关系，起到了积极的作用。

　　２.促进了医院的标准化管理和目标管理。各级医院都普遍根据《医院分级管理标准》的要求，把全院的目标分解到每个科室，落实到每个岗位、每个人，调动了医院全体员工的积极性。

　　３.促进了医院内涵建设、基础建设和质量管理。普遍开展了以“三基”（基本知识、基本理论、基本技能）“三严”（严肃的态度、严格的要求、严密的方法）为主要内容的基本功训练，并建立了严格的考核制度，提高了“三基”素质，培养了“三严”作风。与此同时，大力强化制度建设，健全以岗位责任制为中心的各项规章制度，坚持以制度管人，基础医疗、护理质量均有所提高。

　　４.促进了医院的精神文明建设和医德医风建设。各级医院普遍建立了医德医风教育考核制度和社会监督体系，加强了内外监督，定期收集就诊患者和社会的反映。普遍开展了优质服务活动和便民利民活动，促进了服务态度的改善和服务质量的提高。

　　５.促进了医院的专科建设、医学科研和科技进步。各医院特别是二、三级医院普遍按部颁《标准》的要求加强专科建设，发展重点专科。注重人才培养，特别是学科带头人和技术骨干的培养。注重开展学术活动，活跃学术气氛。

　　６.加速了医院“硬件”设施更新，促进了房屋和设备条件的改善。

　　７.通过医院分级管理与医院评审，也引起了各级政府、有关部门及社会各界对医院分级管理和医院评审的普遍关注，给予了充分理解和支持。

　　经验与教训

　　第一周期的医院分级管理与评审也出现了一些问题，比较普遍存在且反应比较强烈的问题是浮夸、弄虚作假和搞形式主义。这些问题虽然不是主流，但严重影响医院分级管理与评审的声誉。由于评审前往往临时搞突击，评审结束后忽视经常性工作而导致医院管理工作滑坡的问题也颇为普遍。为了纠正这些问题，卫生部于1998年8月发出通知，决定暂停第二周期的医院评审工作，以便“实事求是地认真总结经验，肯定成绩，切实纠正错误”。

　　为了对我国第一周期的医院评审工作进行评估，当时的中华医院管理学会于1999年3月成立了由20多位医院管理专家组成的课题组，开展了《我国医院评审工作评估》的课题研究，对我国1989~1998年医院分级管理与医院评审工作进行总体评估。此项课题研究历时1年，于2000年3月完成了《〈我国医院评审工作评估〉研究报告》。

　　该《报告》指出：“十年时间共评审医院17708所，1998年底占我国医院总数的26.4%”。问卷调查的结果显示，“认为医院评审工作基本达到目的的占71.7%，部分达到目的的占23.6%，两者合计为95.3%”。在4000多份问卷调查表中，认为评审中弄虚作假问题严重和很严重的占5%左右，认为有问题但不严重的占57.0%，认为没有问题的占36.2%。

　　（作者 1978年起任卫生部中医局副局长，医政司副司长、司长等职）