控药占比药费不降反升 按病种付费才是降费之道？

润宝医疗网12月7日讯　日前，卫健委成立后的首部《中国卫生健康统计年鉴2018》出版发行，和往年一样，其中有30个病种的医药费情况，通过分析发现，这两年严控药占比政策的实施，确实有些病种大幅度降低了“药占比”。 　　※国家关注的30个病种，药占比普降 　　药占比降幅最大的是肺恶性肿瘤，由2014年的43.05%下降至2017年的28.65%，三年累计降幅达到14.40%。此外，还有病毒性肝炎、充血性心力衰竭和胃恶性肿瘤三个病种的三年累计降幅也超过了10%。降幅最小的白内障也超过了2%。 　　这30个病种中，除个别病种年均药费在2014-2017年期间略有上升外，绝大多数病种的药费也有不同程度的下降。 　　这一数字看上去“很美”！ 　　注：根据卫计委/卫健委统计年鉴数据总结分析，供参考。 　　※药占比普降的背后，几乎医药费普升 　　透过医药费用绝对额来看，在药占比看上去“很美”的背后，30个病种的医药费用除充血性心力衰竭年均下降不到0.5%外，其余29个病种却普遍在上升。 　　其中，前述提到的药占比下降幅度最大的肺恶性肿瘤医药费年均涨幅最大，达到12.5%。不可否认，这一定程度与这两年国家关于肺癌治疗的新药不断上市在一定程度推高药费之外，药费之外的其他费用增速迅猛，在药占比大幅下降的情况下带来医药费用的大幅度上升。此外还有急性阑尾炎、儿童感染性腹泻、子宫平滑肌瘤和剖宫产四个病种的医药费年均涨幅在8%以上。 　　注：根据卫计委/卫健委统计年鉴数据总结分析，供参考。 　　▍严控药占比，为何降不了药费？ 　　不考虑别的，首先单纯从数学逻辑来看，药占比只是一个比例，要达到降低药占比的目的，无非是减分子（药费）和加分母（医药费）两种途径。但是，从目前实际情况来看，绝大多数只通过增加药费之外的费用来加分母，通而减分子的比较少或力度比较小。 　　通过公开资料发现，从药占比考核实施以来，越来越多的公立医院通过各种方法来规避药占比的控费目标，这包括提升检查费用等做大分母、将部分处方导流到院外等方法。 　　基层医疗过去几年的药占比下降最快，这主要是因为政府在基层加大基药的使用、限制抗生素、推行低价药等措施。 　　在药费上，以社区卫生中心的数据来看，2017年均次门诊药费为80.4元，占当年均次门诊费用的68.7%；相比之下，2016年的均次门诊药费为74.6元，占当年均次门诊费用的69.6%。 　　药费占均次门诊费用的比例有所下降，但如果看药费的金额，2017年同比增幅为8%，相比2016年的6%有所加快。同时还可以看出的是，2017年药品增加的幅度8%低于当年均次门诊费用的增速9.1%，可见药占比下降背后的主要原因是分母变大，除药品之外其他费用上涨导致。 　　药占比下降的部分有一半由卫生材料收入的占比增长来消化了，检查、住院服务和补助的微升同时也消化了另一半。 　　从2014-2017年检查费占比变化、治疗费占比变化、手术费占比变化和卫生材料费占比变化来看，大部分出现上升。 　　30个病种中，检查费占比有18个出现上升，治疗费占比和手术费占比有26个上升，卫生材料费占比有21个出现上升。 　　注：根据卫计委/卫健委统计年鉴数据总结分析，供参考。 　　也因此，在前不久甚至在不少平台上有传出控药占比药取消的传闻。 　　▍按病种付费来势汹涌，或是控费治本之法 　　近几年来，国家医改进入深水区，各项医药改革政策让人目不暇接，如一致性评价、两票制、鼓励创新、医保控费、药占比等等，还有一个“按病种付费”的政策也是近两年医药改革的重磅政策。其实，这一系列政策是一个组合拳，实质都可以归为“供给侧改革”。 　　按病种付费是相对于按项目收费而言的，该办法的前提实际是控费模式，是效仿美国DRGs的一个控费模式，也是管理式医疗的一个重要方法。 　　实行按病种付费后，患者从入院开始，按病种治疗管理流程接受规范诊疗最终达到临床疗效标准出院，整个过程中所发生的诊断、治疗、手术、药品及医用耗材等各项费用全部明码标价，医院按标准收费，医保和患者按规定比例付费。 　　按照病种付费后，如果治疗实际费用超出相关文件的规定则需要由医院自身消化，因此医院和医生必定会严格按照临床路径来进行诊疗。因为按病种付费则不再需要考核药占比，医务人员将会尽量采取最为合理、最为经济的治疗方案，这或许是控制医药费高企的治本之策。 　　在2017年初国家发改委发布的《关于推进按病种收费工作的通知（发改价格〔2017〕68号）》文件中明确规定“各地二级及以上公立医院都要选取一定数量的病种实施按病种收费，城市公立医院综合改革试点地区2017年底前实行按病种收费的病种不少于100个”并附上了320个备选的病种。 　　在2017年年中，《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见（国办发〔2017〕55号）》明确说明2017年起，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。 　　因此，在2017年几乎所有的省市自治区都有发布按病种付费的政策文件，各省相关文件的发布密度不亚于2016年的两票制，推进力度也较大。经过一年多试点，不少地方已经取得了一定的经验和积极成效。 　　根据最新检索文件显示，经过试点后，当前该办法已经渗透至地市，而相关措施则更为细致、具体和可行。 　　如11月26日，《西安市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》（以下简称《方案》），将进一步加强基本医疗保险基金收支预算管理，逐步推进以总额控制为基础、以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，完善按人头、按定额、按床日等多种付费方式，积极探索按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点。与此同时推进同级医疗机构医学检查检验结果互认，减少不必要的检查费。