专家谈血浆疗法安全风险：选择合适时机合适人群

应对新型冠状病毒感染肺炎疫情，最新版诊疗方案在重型、危重型病例的治疗中增加“康复者血浆治疗”，中国官方也提出“千人献浆救千人”行动，随着治愈出院康复者持续增多和积极响应，血浆疗法备受关注。 　　中国微循环学会微循环与血液治疗专业委员会常委、南开大学物理科学学院潘雷霆教授通过中国科协组织的网络采访提醒说，血浆疗法有安全风险，“一定要辩证的使用，选择合适的时机、合适的人群”。 　　血浆疗法是引入外援抗体杀灭与中和病毒 　　潘雷霆科普称，血浆是离开血管的全血经抗凝处理后，通过离心沉淀，所获得的不含细胞成分的液体，富含血浆蛋白和各种抗体。机体对付病毒的一个重要机制，就是产生抗体与病毒结合，然后杀灭病毒。大部分新冠肺炎患者康复后，身体血液中会产生针对新冠病毒的特异性抗体，提取康复者血浆输入患者体内，即引入外援抗体帮助患者机体杀灭与中和病毒。 　　抗体按作用机制可分为中和性抗体和非中和性抗体两类，针对新冠病毒S蛋白的抗体是中和性抗体，其结合病毒表面S蛋白后阻断S蛋白与ACE2蛋白受体结合，也就阻断了病毒进入细胞；非中和性抗体是针对病毒包膜蛋白或膜蛋白的抗体，其与病毒表面相应蛋白结合后，不影响S蛋白介导病毒进入肺上皮细胞，但依靠免疫机制介导机体吞噬类免疫细胞——巨噬细胞对病毒的吞噬。 　　由此可知，血浆里面中和性抗体是治疗最需要的抗体，中和性抗体通过物理阻碍手段直接发挥抗病毒效应，是抗体发挥抗病毒效应的主要力量，非中和性抗体则是间接清除病毒。 　　警惕非中和性抗体被病毒“绑架” 　　潘雷霆特别指出，要警惕非中和性抗体有时会被病毒“绑架”起“助纣为虐”作用。正常情况下，病毒被巨噬细胞吞噬后，被包裹在内吞体囊泡里面，随后内吞体离开细胞表面向细胞内移动，在此过程中与溶酶体的囊泡融合，而溶酶体内含有各种各样的水解酶，能够水解病毒。 　　不过，病毒也在不断进化，利用一切手段逃过吞噬杀伤，如病毒被吞噬后会想办法脱去最外层的包膜，裸露出病毒核酸，然后将核酸从内吞体中转运至巨噬细胞细胞质中，在细胞质中病毒核酸复制组装成新的病毒颗粒并被释放至细胞外。这样，病毒借助此类非中和性抗体，将免疫细胞转变为病毒的宿主，化敌为友，逃逸免疫杀伤还实现自我扩增。 　　 “病毒在巨噬细胞的胞内扩增可能还不是最糟糕的事情，更坏的是病毒有可能通过巨噬细胞，促进炎症风暴。”在病毒感染早期阶段，巨噬细胞各方面功能完好，吞噬并水解抗体介导的病毒。后期，巨噬细胞不仅感受病毒信号，而且感受各种细胞因子信号，其功能出现变化，病毒则利用可乘之机逃避溶酶体杀伤，在巨噬细胞内大量扩增，而大量扩增的病毒反过来强烈激活巨噬细胞，进而释放超量的促炎因子，造成对肺组织的损伤。“不难看出血浆里面的非中和性抗体可能起到反作用，尤其是在病程的后期，加剧炎症风暴。”他说。 　　安全风险分包括患者和康复者两方面 　　潘雷霆认为，在没有疫苗的情况下，血浆是治疗新冠肺炎的一个可选择手段，但属于小众治疗方法，一是目前治愈者数量远小于患病者，而且并不是每个治愈者的血浆都可以使用，因此可用血浆数量非常有限；二是由于免疫系统的复杂性，输入别人的血浆存在一系列不确定的因素，可能会加剧处于病程后期病人的机体损伤。目前看，血浆治疗主要对于重症病人有效果，对垂危病人效果非常有限。在没有更好的治疗手段情况下，借用康复者血浆可说是最后一道防线，“是没有办法的办法”。 　　他指出，血浆疗法的安全风险分患者和康复者两个方面：对于患者，一是患者人群要有选择性，比如年纪太大、有严重基础性疾病或对血浆过敏的患者不适合；二要在患者合适的病程期使用，一旦患者体内发生“炎症风暴”，那么患者的心脏、肝、肾等器官受损功能衰竭，这个时候如果再输入血浆抗体，可能会加速炎症风暴，加重脏器的损害；三是血浆输入也要注意血型相配，避免出现受血者的红细胞发生溶解引起溶血。 　　对康复者而言，一要注意康复者血浆内病毒是否排光，患者康复一般意味着检查不出新冠病毒，但不代表完全不带病毒；二要检查康复者是否患有其他类疾病，要避免交叉感染。原则上，康复者出院两周以后确认体内没有新冠病毒，可捐赠400毫升左右血浆用于临床治疗，理想情况要求康复者年龄18-55周岁，没有基础疾病及其他传染病，血糖血脂等指标正常。 　　潘雷霆表示，疫情发展至今，得益于基础科学研究与临床观察和病理研究，学界对新冠病毒本身及其导致疾病认识越来越深入。他强调，“从报道来看，趋势向好，但是（疫情防控）任务仍然艰巨，不可放松警惕，新冠病毒传染性很强，控制不好就会死灰复燃”。（完）