肿瘤治疗何时走向规范化

副院长、肝胆肿瘤专家 李 强

副院长、头颈部肿瘤专家 高 明

肺部肿瘤内科主任 李 凯

胃部肿瘤科主任 梁 寒

淋巴肿瘤科主任 王华庆

妇科肿瘤科主任 郝 权

　　对于每个人来说，得了肿瘤很不幸。如果没有遇到好医生，接受规范、合理的治疗，会更加不幸。近日，天津医科大学附属肿瘤医院的专家在与本报记者座谈时指出，肿瘤治疗必须走向规范化。只有这样，患者才不必长途跋涉，跑到很远的地方找寻某一位专家，而是可以放心地就近治疗。然而，实现这个目标也许还要走很长的路。


　　肿瘤治疗，不同医生技术水平千差万别，患者所接受的治疗方案五花八门。有的患者因为找对医生，从不幸变为万幸；有的患者因不规范诊疗而人财两空。

　　肿瘤是不规范治疗“重灾区”

　　郝权：专业肿瘤妇科医生对肿瘤诊治的有效率比非专业肿瘤妇科医生高20%以上。

　　目前肿瘤界最有影响力的指南是美国NCCN的。然而，中国有了该指南后，妇科肿瘤治疗表面看似乎越来越规范，但实际上，大部分医生只得其形而未得其神。 

　　我在门诊曾接诊一位子宫内膜癌1期病人。患者曾在一家大医院接受“规范”的手术治疗，后又进行了8个疗程放化疗。不幸的是，术后6个月肿瘤复发，出现肝肺转移、阴道断端局部复发。从患者的治疗病史来看，该患者的治疗不规范，患者在治疗后从未进行过任何复查。由于失去了最佳治疗时机，造成无可挽回的局面。

　　另一位Ⅱ期卵巢黏液性囊腺癌患者，家属要求保留生育功能。首诊医生顺从了家属的要求，只做了一侧卵巢切除。患者虽然保留了生育功能，但4个月后对侧卵巢发生转移，不得不接受第二次手术。二次手术不仅把仅有的卵巢切除，而且涉及生育可能转移的器官都未能保留，患者遭受身心双重打击。

　　有数据表明，专业妇科肿瘤医生比非专业妇科肿瘤医生肿瘤诊治有效率高20%以上。尽管非肿瘤专业的妇科医生对普通妇科疾病谱的整体把握能力较强，但由于专业的限制，对妇科肿瘤的NCCN中国版治疗指南的精髓理解还欠透彻。


　　肿瘤治疗难，是因为肿瘤是“有血有肉”的生物，有适应自然界的能力。不能只看表面，要从大体肿瘤→分子水平→基因水平认识它，才能精准治疗。

　　提高生存率需要精准治疗

　　王华庆：淋巴瘤的确诊是一场肿瘤生物学特征多样性和病理学分子基因精确诊断的博弈。

　　淋巴瘤的细胞形态极其复杂，病理诊断的难度很大。2008年WHO淋巴瘤新分类有80多个亚型。由于病变部位和范围不同，临床表现很不一致。而在治疗中，每一个亚型都需要当成一个独立体进行个体化的治疗。如果诊断时出了差错，那么之后的治疗再精彩也只是浮云。

　　我曾接诊一位19岁的患者，是一位大学生。他在上大二时突然发现颈部有肿物，被当地医院误诊为淋巴增生，开了抗生素。患者服后无效，病情进一步恶化，辗转各大城市求医问诊，花了近两万元。到我们这里后，由于我们和美国合作建立了淋巴瘤诊治中心，所以把他的病理切片寄到美国国际淋巴瘤病理标准制订单位，一周后给出最终结果。诊断明确后，治疗无疑正确而积极。

　　目前肿瘤的生物多样性让我们不能单单依靠免疫组化、流式细胞等分子水平去诊断，更新的理念和技术是需要我们拥有基因靶向定位等技术以及其他一些辅助技术合力诊断，然后在规范化的基础上进行个体化治疗。


　　肿瘤切除不是一刀下去万事大吉，淋巴结清扫是决定手术成败的关键。淋巴结清扫既是技术活也是良心活，因为清扫越彻底意味着手术风险越高。

　　专科培养是规范治疗基石

　　梁寒：胃癌标准淋巴结清扫至少应12组，只有这样，才能从根本上提高患者的生存率。

　　胃癌的发病率居高不下，一年新发病数量达93万人，全球42%的发病者在中国。在一级预防道路上走得好的是日本，该国69%的胃癌患者能够早期发现、早期诊断、早期治疗。早期治疗只需做很小的手术。而我国75%的患者被诊断出胃癌时已经到中晚期，5年生存率仅仅在20%~30%。

　　目前我国胃癌切除术做得很不规范，甚至一些二级医院也做胃大部切除。胃癌手术至少要清扫12组以上的淋巴结，病灶才能算清扫干净，分期诊断才能明确。就好比伐木，只砍树干不刨树根，树还活着。我们有些医生做不到完全清扫，没有真正去除病根。

　　这项清扫工作的确是非常麻烦的事，风险大。有的医生只清扫2~4组，深层次原因之一是，我们缺乏专科培训。熟练掌握胃癌手术有一个学习曲线。入门很难，大约一年保证做50例这类手术，才有可能达到规范化。从某种意义上讲，只有熟练才能规范，只有规范了才能有效。

　　我们呼吁严格制定并执行肿瘤专科准入制度，没有经过专科培训的医生没有资质做胃癌根治术。


　　遵从规矩是第一位的，然后再考虑个体化治疗。个体化治疗是最高艺术，要求医生不仅手要巧，而且脑子灵。

　　带着规范跳出个性化舞步

　　李凯：科技进步、伦理完善、保持平衡治疗，只有从多方面努力，才能提高肿瘤治疗水平。

　　对于晚期肿瘤病人，尽管失去外科切除的最佳时机，但在晚期诊治上一定要把握好治疗的平衡和有益偏倚微妙的艺术关系。个体化治疗不要盲从国外标准，因为NCCN指南的制定也不是一成不变的，会有理念、数据的更新，我们中国专家应该充分利用中国人大量的临床病例资料，得出权威数据，制定出有中国特色的NCCN指南，为个体化治疗奠定基础。

　　在开展临床试验研究前需要两个方面的努力，一是社会伦理完善，二是医药科技进步。 前者需要专业的伦理委员会开展工作，让第三方监督医患间的临床试验，得出不同治疗方案的成果效益分析，进行评议。在科技进步上，我们还需要学会、企业的支持，让医生自主设计临床试验方案，有更大的发挥空间，让更多新型靶向治疗药物出现，打破肺癌晚期生存率低的禁区。 

　　其实早在2005年我们就提出在规范化的治疗中要行使tailored therapy，即量体裁衣治疗概念。在个体化治疗中，医生需要清楚地认识到要带瘤生存、带瘤善存的理念。有些医生一心想把瘤子去掉，故而加大剂量，延长治疗，从而使患者的机体虚弱，造成不必要的麻烦。治疗什么时候需“急风暴雨”，什么时候需“和风细雨”，要综合考虑病人、药物和肿瘤三方的关系。这个三角平衡不能打破，医生应努力向有利于患者的方向偏移。

　　患者心理治疗也是个体化治疗的延续。让病人信任医生，充分实现医患沟通和信息对称，既可以避免无端的医疗纠纷，同时也是医生个体化治疗的点睛之笔。


　　制定诊治指南要强调有“中国特色”，不要盲目地跟从国外标准，不要照搬西方指南，因为国外的规范在一些方面不适合中国人的情况。

　　治疗应强调“中国特色”

　　高  明：在我国，治疗甲状腺癌的科室有很多，在肿瘤专科医院是头颈外科，综合医院是普通外科，有些医院耳鼻喉科的医生也在治疗甲状腺癌，因此迫切需要规范与指南。

　　任何一种肿瘤规范治疗的起点都是正确的诊断。只有明确诊断，做好术前评估，才能进行个体化治疗或多学科综合治疗。肿瘤治疗还要提倡功能化，即功能保留和功能重建。

　　确保规范治疗实施须加强专业培训和交流。各种学术团体要组织培训班。很多基层医生对疾病的最新诊治信息认知不够，要多宣传告知，也可以通过多点执业的形式，让大医院的医生将规范化的诊治方法传授给基层医生。应鼓励和支持基层医生到大医院进修、参加培训。另外，要特别强调年轻医生的培训，建立系统、规范的年轻医师培养制度。


　　肿瘤患者的预后主要与预后的相关因素和他所患肿瘤的生物学特性有关。医生不能过分强调自己的作用，要站得高一些，多关注本学科以外的事物。

　　临床路径是解决规范化途径

　　李  强：医生是一个需要终身学习的职业，主要包括两个方面，即学习认识疾病的能力，学会尊重生命的本领。

　　对于疾病，医生能做的是有限的，所以要学习认识疾病的能力。如肿瘤病人的预后更重要的是由肿瘤的生物学行为特性决定的。在现有的科技手段下，医生还不能将具有“狼性”的肿瘤变成“羊性”的肿瘤。而一名好医生能够做到的仅仅是为病人判断出肿瘤的恶性程度，施以正确的医疗手段，让肿瘤放慢甚至停止生长。在这种情况下如果医生过分强调自己诊治疾病的能力，必然会误导患者，甚至造成不必要的纠纷。要不断提升相关能力，医生必须接受医疗各专科知识的培训和跨学科学习。

　　对于生命的尊重，每个人都有不同的理解。作为医生，对生命尊重的最高体现就是，运用你的医学知识给予病人最准确的诊断，选择最合理的方法，施以最规范的治疗。当你不懂的时候不能乱给病人治，一定要请示上级医生。要做到这些，我的体会是必须遵循学习-实践-思考-归纳的学习曲线，实现周而复始的终身学习。

　　肿瘤治疗必须走向规范、合理，与个体相结合的标准化。以麦当劳店为例，没有人会为吃麦当劳跑很远的路，因为每家店都是标准化管理。患者就医也应该这样，到每家医院、找每一位医生对一种疾病的诊治方案应一致，无须舍近求远，长途跋涉。要实现这一点，就要制定操作性强的临床路径。

　　文字由朱永基  吴卫红  张  蕊  林  洵整理  张世彤摄影