摸底胆总管结石的复发因素

作为目前临床首选方法，胆总管结石病例采用内镜治疗可使结石清除率高达95%以上，但结石清除后复发率往往徘徊在10%左右。为找到结石复发的原因，我们进行了系列研究，最终发现多个原因同时影响着结石的复发，而一位患者通常有多种复发因素同时存在。进一步研究证实，在为胆总管结石病人取石时，选择适宜的临床方案，可以有效减少结石复发率。此项研究近日获2010年度黑龙江省医药卫生科技进步一等奖。

　　国外学者认为，伴有胆囊结石、胆囊切除、乳头旁憩室、胆总管大结石等是胆总管结石复发的危险因素。也有专家推测，胰液胆管内逆流胆汁淀粉酶升高者，胆总管结石发生率亦“水涨船高”。但更为明确的结石复发原因始终是个谜。

　　我们课题组在2001年1月至2005年12月期间，对942名胆总管结石者给予经内镜取石、碎石治疗，并对其中判定结石清除的802名病人进行了64～112个月的随访，试图对结石复发的成因给出更为科学和清晰的答案。患者平均随访84.8个月，有11.5%的人结石复发，首次复发时间在6～108个月之间，平均中位数时间24个月。课题组详细分析了20多种相关因素，不仅包括胆囊、胆管及结石在不同状态下内镜清除结石后的复发情况，而且涵盖了影像学、胆汁生化、细菌学及胆道动力学等多方面的内容。

　　研究结果表明，胆囊切除、毕Ⅱ式胃大部切除、结石大于2.5厘米、胆固醇结石、结石经内镜机械碎石、胆管狭窄、乳头狭窄或括约肌运动功能障碍者复发频度高；胆囊切除、毕Ⅱ式胃大部切除、结石大于或等于1.5厘米，以及多发结石为胆总管结石独立的复发因素；伴胆囊结石、胆总管直径大于或等于1.5厘米、胆固醇结石、结石经内镜机械碎石、乳头狭窄或括约肌运动功能障碍，以及胆管角度小于或等于120度为胆总管结石复发的相关因素，并可视为结石复发的高危人群。

　　与以往推测不同的是，我们的研究并没有发现胆总管结石发生率、复发率与胆汁淀粉酶异常相关。对造影确定胆总管结石后，行标准乳头括约肌切开（EST）。EST中切开后48～98个月（平均65.2个月）进行测压，多数患者尚有一定的括约肌功能，可防止逆流。这提示中切开可能优于大切开或小切开，即EST并非导致结石复发的因素。

　　依据上述学术观点和研究结果，我们认为，对于伴胆囊结石并有症状者，胆总管结石清除后可考虑切除胆囊；如无症状，胆囊管已闭塞或高龄者，建议临床观察，以减少胆囊切除后并发症；对胆管狭窄、乳头狭窄或括约肌运动功能障碍者，经内镜取石时应同时注意乳头狭窄的治疗；对胆总管大结石经内镜机械碎石后复发率高者，采用大口径气囊扩张取石有望减少结石复发率；对胆总管结石胆总管显著扩张者，可考虑外科手术。

　　借助以上结论指导临床实际，我们为胆总管结石患者选取最佳个体化医疗方案，使胆总管结石复发率由5年前的11.5%降至目前的9.2%，取得了显著的社会效益。

　　（本报记者衣晓峰  通讯员董宇翔整理）