卫生院收支两条线：吉安样本——来自基层的试点报告

　
　　2006年12月6日，卫生部有关人士在开展乡镇卫生院收支两条线管理和农村卫生机构业务合作试点工作座谈会上强调：实施《农村卫生服务体系建设与发展规划》，进一步加强农村三级卫生服务体系建设，以乡村两级为重点，落实职能、人员和工作经费，指导开展乡镇卫生院收支两条线管理和农村卫生机构业务合作试点，推进乡村卫生服务管理一体化。同年，卫生部决定在江西省的吉安、上栗和南丰，广东省江门市新会区，重庆市黔江区，青海省贵南开展乡镇卫生院收支两条线试点工作。
　　如今两年过去，6个试点地区都经历了探索和改变的过程。 
  

□ 本报记者 曹 政 □
 
 
 
　　这是秋收农忙季节的一个周六，江西省吉安县敦厚卫生院的四层楼房在秋日的映照下显得干净漂亮。院长刘丽明带领我们看新楼里宽敞明亮的诊室和病房，语气中有掩饰不住的自豪感。而在距离敦厚几公里的吉安县永和镇，乡镇卫生院拥有各自独立的门诊楼和住院楼，还有一个小花园。

　　吉安县卫生局局长刘万忠说，卫生院的基础设施改善，只是在实行收支两条线试点之后，当地农村医疗卫生服务改善所带来的最直观的变化之一。“我们正在进行的试点，简单地说就是政府投入，规范管理，实行卫生院的公益性，让老百姓受益。”

　　从怀疑到“信得过”

　　吉安县地处江西省中部，有46万人口。全县有21所乡镇卫生院，在职职工554人，2006年年底被列为全国乡镇卫生院收支两条线管理试点县。

　　试点伊始，在卫生院院长们的眼里，所谓收支两条线更多的只是财务规范。“最开始的时候，我们加强对乡镇卫生院支出部分的管理，侧重财务规范。”吉安县卫生局分管农村卫生工作的副局长罗中传介绍说，这是收支两条线改革的一个重要部分，同时也与当时江西省正在推行的乡财县管改革一致。

　　江西省卫生厅的有关负责人介绍说，所谓乡财县管，就是在县里设置会计核算管理中心，由该中心在银行或金融机构开设卫生院事业经费总账户，在总账户下开设各卫生院独立分户，撤销乡镇卫生院原有的账户。各乡镇卫生院所有现金收入必须当日存入核算管理中心专户，由核算管理中心统一管理。乡镇卫生院对各项采购支出提出申请和计划，按规定程序采购验收后，采购资金由核算管理中心直接拨付供应商。

　　新政策出台，却引起了卫生院院长们的不满。“刚开始的时候，确实有抵触情绪。”永和镇卫生院院长刘伍才坦白地说，“觉得自己的权力会受到影响。以前是院长一支笔说了算，想做什么都很方便。改革后，报一笔2000块钱的装修款也被打回来审核好几遍。”刘丽明当初也对改革有些想法，他担心万一钱交上去，回不到卫生院怎么办？但从另一个方面考虑，卫生院院长们也意识到，改革势在必行。“当时财务管理确实不太规范，院长们普遍对财务不太熟悉。”刘伍才回忆说，当时有的院长签字比较随意，一张数万元金额的药款单子看都不看就敢签。这种混乱的财务管理状况引发了不少问题。

　　罗中传说，当时县里主要是从两个方面努力：一方面给卫生院院长们卸包袱，向他们明确承诺“三不变”原则，即预算管理权不变、资金所有权和使用权不变、财务审批权不变，让他们心里有底；另一方面，加快会计核算管理中心以及各项管理制度的建设，做到“十统一”，统一编制预算、统一设置账户、统一报账制度、统一收付方式、统一办理采购资金划拨、统一收费票据管理、统一财务公开、统一会计电算化、统一档案管理、统一审计监管。

　　“习惯了这一套制度之后，才发现了它的好处。”刘伍才表示，现在卫生院的账目都由县里统一管理，自己只需要设置一个报账员，每隔10天去县里报一次账目就可以。县里还分配给每个卫生院6000元到8000元不等的机动资金，平时有小的开销，卫生院院长也可以灵活处理，保证卫生院日常事务的正常运转。

　　刘丽明也发现，财务由会计核算管理中心管理之后，卫生院的资金并没有如他担心的被克扣，卫生院应得的利益没有受到影响。不仅如此，他还发现财务县管带来的另一个好处：罚款少了。财务集中管理后，减少了一些部门的查账环节和不必要开支，如财政、物价、审计、税务、卫生、药监等部门年审检查时，只要直接到核算中心查账即可。

　　政府的责任

　　乡财县管在卫生院站稳了脚跟。罗中传介绍说，改革收效明显。通过一系列的监管措施和严格的报账程序，改事后监督为事前监督、事中监督，避免了卫生经费被截留和转移。同时，核算中心工作不受外部干扰，彻底改变了过去乡镇卫生院财务账目混乱的现象。更为重要的是，收支两条线的财务管理，强化了卫生主管部门县管职能。核算中心通过财务分析，使试点县卫生局能够更为准确地掌握乡镇卫生院的运行情况、执行政策法规情况，为评价卫生院院长工作业绩提供了简洁、准确的第一手资料，为年终考评、人事调整等提供了重要依据。

　　但是如何让卫生院从中获得发展，进而让老百姓直接受益呢？人们发现，一个现实的问题摆在面前。“单纯侧重于加强乡镇卫生院的支出管理，并不是真正意义上的收支两条线管理，因为并没有促进政府对乡镇卫生院增加投入。收支两条线的核心，在于如何建立稳定的乡镇卫生院财政保障机制。”一位长期关注乡镇卫生院财务县管的专家说。

　　卫生院院长们的表达更加直接。“没钱，什么都干不了。”刘丽明说，“政府投入不足，乡镇卫生院就得靠自己。每年挣的那点钱，刚够养活卫生院十几张嘴。我们也想让农民少花钱得实惠，但单靠卫生院可撑不住，心有余而力不足。”刘伍才给记者列了一个清单，从医务人员的工资奖金到救护车的汽油开销，零零总总加起来，差不多和卫生院的收入相当。“政府投入不足，我每年的目标就只能是力争让卫生院不亏损。”

　　“确保财政投入是保障收支两条线运行的基础条件。”罗中传说。吉安县意识到，必须建立稳定的经费保障机制。试点之初，县政府就着手准备在3年内使乡镇卫生院在编人员工资财政拨款达到100%，2007年实际拨款达到81.5%，2008年也将达到90%以上。仅在2007年，吉安县的卫生院得到财政拨款938万元，同比增长87.6%。

　　现在，刘伍才所在的永和镇卫生院每年能获得十几万元的财政补助，在编人员的工资问题基本不用他操心了。

　　最终目的是让百姓受益

　　有了投入，卫生院的腰杆硬了，卫生主管部门的底气也足了。

　　“政府投的钱不能白花。”罗中传说，以前由于财政拨款不足，卫生院只能给每个医生下达经济指标，按业务收入提成发工资。工作质量、费用控制及社会效益的工作无法与考核奖惩挂钩，造成公共卫生工作和医疗质量指标难以落实，医疗费用增长过快。现在我们在确保基本工资的基础上，按综合考核得分拉开分配差距，确保各项工作任务和费用控制指标完成。

　　在敦厚卫生院，一位门诊医生表示，现在各个科室每个人都有一本《考核分配方案》，里面详细规定了从医疗质量到服务态度等各项指标，最终这些指标评价会通过一系列公式计算得出一位医生能获得多少报酬。

　　刘丽明说，这样做的好处，一方面是让医生和利益脱钩，克服趋利倾向，另一方面，也促进了医生服务态度和质量的改善，让农民能够享受到更好的医疗服务。

　　罗中传说，在保障卫生院经费投入的基础上，政府开始着手控制医药费用上涨。实行药品招标定点采购，降低药品采购价格；层层下达门诊人均费用、住院人均费用以及部分单病种费用等控制指标，并将这些指标列入对卫生院和医务人员的考核中。

　　政府的举措受到了卫生院院长们的支持。“政府投入给我们垫了底。”刘伍才说。他们和外县的乡镇卫生院做过对比，那里没有实行收支两条线，政府的投入只能解决卫生院人员工资的20%，为了生存，卫生院将药价加成提高到100%甚至120%。而在吉安县，卫生院有能力将药价加成控制在15%。在刚开始控制费用的时候，卫生院还是做好了亏损的准备，但时间一长，他们发现，尽管将门诊费用和药费都降下来，但门诊量和住院人次大大增加，卫生院的经营并没有受到太大影响。

　　更重要的是，刘伍才发现，随着费用的下降，许多农民不再害怕进医院，有病就会及时就医。“现在一个病人门诊一次大概平均花费30元，住院一天一人平均要八九十元。”刘伍才说，再加上农民参加新农合可以报销，只要花费超过100元的起付线，剩余的费用就能报销70%～80%。在卫生院，记者正好碰到刚刚生完孩子的小刘。她告诉记者，因为是平产，总的花费大约是650元，新农合能够报销300元，还有国家的“降消”项目能够补助200元，实际上自己掏腰包的部分并不多。

　　罗中传说，通过收支两条线试点，使防疫保健、合作医疗、医疗质量等方面的社会效益得到全面落实，农民得到实惠，让卫生院公益性质得到真正回归。