急性呼吸窘迫综合征救治新理念带来新希望

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是临床常见的急性呼吸衰竭。其救治的成功与否，直接影响着危重症患者的救治效果。肺保护性通气是近十多年来ARDS机械通气策略的重大突破，相关研究引出的新理念带来了新的希望。


　　小潮气量

　　不应是一个固定的标准

　　肺顺应性导向的小潮气量选择更为合理，小潮气量是ARDS肺保护性通气策略的重要内容。

　　自2000年起，人们普遍将小潮气量机械地制定为6ml/kg。新近的研究发现，肺顺应性下降不明显的患者，因参与通气的肺泡较多，需要的潮气量较大，6ml/kg的小潮气量实际上未能满足患者的通气需要。若采用6ml/kg的小潮气量不但不改善预后，还可能增加病死率。反之，肺顺应性下降明显的ARDS患者，塌陷肺泡较多，参与通气肺泡少，实际需要的潮气量小，6ml/kg的潮气量是合适的，可避免过度膨胀和气压伤的发生。可见肺泡塌陷程度和肺顺应性是决定ARDS潮气量多少的关键因素。对于已使用6ml/kg小潮气量的患者，若平台压在28cmH2O以上，仍有可能导致呼吸机相关肺损伤，需要进一步降低潮气量。

　　在临床上，对于每一名患者具体选多大的潮气量才合适，还需要依靠进一步的监测和分析。近年来电阻抗断层成像（EIT）逐渐应用于临床，具有安全、直观、便捷的特性，通过观察局部肺组织的塌陷、复张和过度膨胀时肺容积的变化，使床旁个体化选择潮气量成为可能。

　　肺复张

　　不是所有患者都能用

　　肺复张是间歇性给予较高的气道压，以促使塌陷肺泡复张、增加肺容积、改善氧合，是ARDS肺保护性通气策略的重要手段。

　　尽管大量研究证实肺复张可以改善ARDS氧合，但肺复张对ARDS预后的影响仍不明确。Gattinoni等应用胸部CT观察ALI/ARDS患者的肺可复张性，发现弥漫性病灶的患者，肺组织分布均一性好、可复张性高，肺复张容积大，应积极行肺复张；局限性病灶的ARDS患者，肺组织分布不均一，肺复张容积小，可复张性差，肺复张后容易导致过度膨胀。

　　另一些研究则显示，并非所有的ARDS患者均对肺复张有反应。ARDS早期，病情较重且具有高可复张性的ARDS患者对肺复张反应好；而ARDS晚期或低可复张性的患者实施肺复张将会导致肺泡过度膨胀，加重呼吸机相关肺损伤。

　　塌陷-复张肺组织分布的不均一性是ARDS典型的病理生理特点。因此，即使在判断肺可复张性的基础上进行选择性肺复张，仍然需要密切关注正常通气肺泡是否出现过度膨胀，甚至发生气压伤。

　　恰当PEEP 

　　越来越难的临床选择

　　肺复张后使用恰当的呼气末正压通气（PEEP）维持塌陷肺泡复张，是ARDS肺保护性通气策略的重要内容。

　　2010年有研究显示，使用高PEEP后可明显改善ARDS患者的住院病死率，但近期多项研究均发现应用高PEEP不能改善ARDS患者预后，这使PEEP的选择更加困惑。积极寻找可行的判断肺可复张性的方法，是实施肺开放策略的重要保证。2010年Zhao等在床边利用EIT，通过观察塌陷和复张肺组织容积分布的变化及肺组织均一性的改变来确定最佳PEEP，着眼于使用合适的PEEP后，从ARDS肺病理生理、组织形态学的改善上，直观、快速反映肺复张和PEEP的效果，指导肺开放策略的实施，具有一定的优势和临床应用前景。

　　俯卧位通气

　　全新的肺保护体位

　　俯卧位通气实际上是经典肺复张手法的延伸和补充。俯卧位时通过体位改变改善肺组织压力梯度，可明显减少背侧肺泡的过度膨胀和肺泡反复塌陷-复张，改善肺均一性，改善氧合，并可能减少肺复张的压力和PEEP水平，避免或减轻呼吸机相关肺损伤。俯卧位持续时间长短与患者病情的严重程度及导致ARDS的原因有关，重症及肺内原因导致的ARDS需要俯卧位时间长。新近的荟萃分析发现，对于重症ARDS患者(氧合指数＜100mmHg)俯卧位通气可明显改善患者预后。

　　除上述理念外，神经电活动辅助通气和变异性通气在ARDS肺保护方面也显示具有潜在优势，而近些年较热的体外循环膜肺支持疗法（ECMO）更被认为是重症ARDS肺保护性策略的最后防线。