两江模式承上启下

 
蔡仁华

　　我国社会医疗保障制度的改革与发展，一般都同医疗服务与医药产销的体制机制相互关联, 构成一个矛盾统一体。近30年医疗卫生改革，在某种意义上就是贯彻全民健康的宗旨，不断调理“医” 、“药” 、“保”三者利益关系，努力遵循三者运行规范，精心调控三者联动机制。

　　1988年，我国职工医疗保障制度改革进入新阶段

　　20世纪50年代建国初期， 工矿企业建立职工劳动保险医疗制度，行政机关、事业单位、大专院校建立公费医疗制度，为保障广大职工、公务员等群体的身体健康，促进经济发展，维护社会安定发挥了重要作用。但随着社会经济发展和体制改革深化，原公费、劳保医疗制度及其运作模式，逐渐显露诸多不相适应的缺陷。尤其是上世纪六、七十年代“文革”动乱，原有的职工医疗保障制度受到巨大冲击，在某些地区已名存而实亡。1976年党中央一举粉碎“四人帮”后，恢复和改革社会医疗保障制度提到议事日程。

　　上世纪70年代末到1987年，主要是拨乱反正，恢复性的局部改革：一是职工就医个人分担10%~20%的医药费用（所谓“个人挂钩”）。二是部分经济效益较优的产业部门或工矿单位建立“大病统筹”基金，提高职工疾病风险分担能力。三是财政对部分事业单位，按职工人员数拨付公费医疗经费，结余留用，超支自筹（所谓“人头包干”） 。这些政策措施大多是在保障职工最基本医疗需求的前提下，尽力抑制医疗“需方”过度利用医疗服务的行为，节约医疗资源。当时对医疗服务供方行为还缺少有效干预的办法和措施。

　　1988年，我国职工医疗保障制度改革进入新阶段。国务院成立“医疗制度改革研讨小组”，由卫生 、财政 、人事 、劳动等九部委共同参与调查研究，联合草拟《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，选定辽宁丹东、吉林四平、湖北黄石、湖南株洲四城市开展首批试点。后由于财政困难和管理体制等原因，改革试验未能持续进行。

　　“医改研讨小组”决定，选用“两江”模式，探索新型城镇职工基本医疗保险制度

　　1992年“医改研讨小组”进一步研讨，决定选用江苏镇江和江西九江两市深化试点，继续探索新型的城镇职工基本医疗保险制度。

　　“两江”试点，首先研讨职工基本医疗保险制度改革目标和相应模式问题。各地医保管理部门同专家学者紧密合作，反复调研，组织国外考察，开展学术探讨，从不同角度研究国内外医疗保险制度模式。

　　当时对国际医疗保险制度四类主要模式作了资料分析、实地考察、反复研讨。一类是政府举办医疗保险模式，由政府通过财税制度筹集医疗保险资金，直接举办医疗保险机构，对居民提供免费或低收费医疗服务。这类模式计划性较强，公平性较优。但医疗机构运行机制活力不足，医疗服务供不应求。医疗服务供需双方都缺少费用意识，往往供方过度服务，需方过度消费，第三方（财政）压力甚重。

　　另一类社会医疗保险模式。政府通过立法手段，强制用人单位和职工个人参加社会医疗保险，按工资等收入的一定比例缴纳保险费。医保基金由非营利性保险机构集中管理，基金运转 “以收定支”，当年平衡，一般没有“纵向积累”，因而难以应对老龄化社会医疗消费“代际转移”的难题。

　　再一类商业医疗保险模式。一般由商业保险公司承办，以营利为目的，医疗保险业务由市场调节，经营灵活，适应社会多层次需求。但参保费较高，公平性欠缺，可作为社会医疗保险的“补充”，很难成为主体模式 。

　　第四类是职工个人（家庭）储存医疗保险基金，以“纵向”积累为基础；同时，在一定区域的职工群体中，“横向”筹集社会医疗基金，“纵”、“横”结合，自有特色。

　　如若我国社会医疗保险模式由过去单一的国家保障与企业保障，转换成社会共济保障与个人自我保障相结合的模式 。医疗保险筹资机制将既有职工个人自我积累，“纵”向存储医保基金，有利于强化职工自我保健意识，促使每个劳动者未雨绸缪，缓解后顾之忧；又在一定区域内的群体中“横”向统筹医保基金，费用共济，风险分担，有利于发挥互助共济的传统优势，体现社会公平原则。这种 “纵”、“横”结合的筹资结构，使国家、企事业单位与职工之间的利益关系更趋协调，群体与个体的依存关系更为紧密，有利于整个社会保障体系具有更稳固的基础。

　　纵横结合的模式要求建立个人医疗账户，包括个人少额参保 、个人账户结余归己、就医个人少额负担费用等配套措施，使不合理的医疗消费“大锅饭”，转化为医疗消费行为的自我约束，学会审慎地、经济合理地使用归属自己的医疗账户经费。这种利益激励与约束相统一的机制，有利于缓解社会有限资源与职工无限需求的矛盾。

　　纵横结合的模式还有利于促进医疗单位的行为规范，更有效地适应医疗服务市场的合理竞争。在医疗服务供需关系中，供方处于主导地位，带有一定的技术垄断性和经营垄断性。建立个人医疗账户将调动需求方一定的自主消费的积极性，通过“选择”供方，更严格地要求供方提供优质高效、费用合理的服务，在一定程度上打破供方的经营垄断，从而“校正”供方的医疗行为，有利于供、需双方共同关注医疗资源的有效利用。同时，社会统筹基金管理机构将作为需方医疗消费权益的总代表，确定对供方的补偿水平，制约供方的不合理服务，成为供、需双方利益的公正协调者。

　　经过反复研讨，“医改研讨小组”决定选用江苏镇江和江西九江两市试行社会统筹与个人账户相结合的医保模式， 探索新型城镇职工基本医疗保险制度。国务院领导同志率领有关部委负责人十余次下镇江、九江现场指导，医保改革进程显著提速。1996年，国务院决定将医保“统账结合”模式扩展到57个城市。同时，医保改革促进医疗服务供方改革， 医疗服务定额付费方式和疾病诊断相关定额付费方式（DRG）等等在医院广泛推行。

　　统账结合、纵横结合的职工医疗保险制度模式，需要在实践中发展

　　“纵横结合”的医保筹资和医疗消费模式，在改革实践中逐步完善，总体上是适合国情民意的、有中国特色的社会医疗保障制度，但学术性争议至今未息，尤其是对“个人账户”颇有微词，有种意见主张“消化”个人账户，弥补统筹基金的不足 。据不完全统计，全国职工个人医疗账户目前已蓄积了近两千亿元的医疗基金，如若“取消”个人账户，这“蓄水池”将堤坝崩溃，医保基金流散，难免引起社会震动。如果暂无合理合法的置换方案，不宜轻举妄动。

　　“两江”医改当时还遗留一个职工直系亲属“半劳保”问题，在大部分地区已名存实亡。职工个人医疗账户如果扩大为职工家庭医疗账户，财力难以承担，将影响职工医改的全局进程。国务院当机立断，职工医保全面推进，家属医保留后处理，保证了职工基本医疗保险制度及其统账结合模式在全国顺利推行。随着经济发展和改革深化，城镇居民医疗保险随同职工医保、新农合等正在各地试行推广，统账结合、纵横结合的职工医疗保险制度模式，需要在实践中发展，在坚持中完善， 相信独具特色的医保模式一定为全民健康作出更大贡献！

　　（作者1987年调卫生部，先后任政策法规司副司长、司长，兼全国公费医疗管理中心主任、卫生部政策与管理研究专家委员会秘书长等职。）