解决群众关心热点问题 促进卫生又好又快发展

　　编者按

　　在深化医药卫生体制改革大潮面前，作为改革主力军的卫生队伍不能消极等待、被动依靠，而要以科学发展观为指导，解放思想、抓住机遇、积极探索、勇于实践，创造性地开展卓有成效的工作。事实证明，只要我们能够坚持以人为本，紧紧抓住人民群众反映强烈的突出问题，开动脑筋，改革创新，充分发挥主观能动性，就一定能够创造出人民满意的业绩，而这也正是卫生系统在学习实践科学发展观的学习调研阶段取得的具体成果。

　　当下，各地各部门都在盘点2008年、谋划2009年的工作；在党的十七届三中全会刚刚闭幕，中共中央关于推进农村改革发展若干问题重大决定出台之后，各省相继出台关于农村改革发展决定实施意见；中央采取积极财政政策，加强基层设施建设；医药卫生体制改革方案正广泛征求意见；学习实践科学发展观活动进行到总结学习调研阶段成果的关键时期——在上述背景下，卫生部日前召开了卫生系统解放思想讨论会，紧密围绕着“党员干部受教育、科学发展上水平、人民群众得实惠”的这一根本目标，着力于转变不适应、不符合科学发展观的思想观念，着力于解决影响和制约卫生科学发展和群众反映强烈的突出问题，着力于构建有利于科学发展的医药卫生体制机制，促进卫生事业又好又快发展。

　　在解放思想大讨论中，卫生部主要负责人针对深化医药卫生体制改革遇到的一些重要“思考题”，交流讨论了日前分赴各地开展学习实践科学发展观调研活动的心得体会。

　　如何提升

　　基层服务能力 

　　

　　目前，广大群众面临的看病难问题，主要集中在上大医院、找名医难，但真有那么多患者需要到大医院就医吗？要引导老百姓合理就医，关键在于健全分级医疗制度，使基层医疗机构成为群众健康的守门人。随着各种医疗保障制度逐步覆盖城乡居民，建立分级医疗制度也已经具备了基本条件。

　　基层卫生体系的建设是实现卫生公平可及的重要一环，也是落实以预防为主、以农村为重点、中西医并重卫生工作方针的有效途径。基层卫生机构的功能定位主要是公共卫生和基本医疗，可以说，卫生机构越往基层越具有公共服务的特征，越能体现卫生工作的公平性和可及性。因此越到基层，政府越应该承担更多的责任。

　　要维护基层卫生机构的公益性，必须改变以药养医，以医养防的局面。基层卫生机构接触的病人最多也最直接，应该对其实行规范的收支两条线制度，实现收支分离，应收尽收，应支尽支，基本医疗按成本收费，药品实行零差价销售，实行乡村一体化管理。同时，改善基层卫生机构内部管理机制，实行定岗定编不定人。基层医疗机构这个“庙”要姓“公”，但主事的“和尚”可以聘任。要把服务质量、服务效率等业务绩效与待遇水平挂钩，真正把公共卫生服务放在基层卫生服务的首要位置。

　　提升基层卫生机构的服务质量，必须尽快制定不同层级基层卫生机构公共卫生的服务包。基本医疗服务不是工作越大越好、手术越大越好、用药越多越好，更不光是看病不难、看病不贵，还要看病科学、费用适当。因此要规范他们的工作范围，明确他们必须完成的基本医疗服务内容。

　　同时，我国有8亿农民，农民的健康状况决定着我国人口的整体健康状况，农村的卫生水平也决定了我国卫生工作的整体水平。因此，在新一轮医改中，我们必须真正将农村医疗卫生视为发展重点，改变固有的重城轻乡的思想观念。

　　目前，我国农村卫生面临着投入少、三级网薄弱、人才匮乏、人员素质低、合作医疗保障水平低等众多发展难题。为此，现阶段应通过加强农村卫生服务能力建设，推进医疗卫生服务均等化，加大公共卫生服务保障力度，提高农民健康水平，降低婴幼儿和孕产妇死亡率；避免因病返贫、因病致贫现象，缓解看病难、看病贵问题。

　　要做到这些，我们确实需要财政投入，但不能仅仅依靠财政投入。对于农村卫生来讲，发展是目的，改革是手段，在争取财政资源的同时，卫生系统更要从自身做起，正视东部、中部、西部存在的差异，坚持政府主导、社会参与、因地制宜、分类指导、鼓励探索、促进发展。在发展过程中，要特别尊重人民群众的首创精神，加强一张网络、稳定一支队伍、完善一项制度。

　　在巩固农村三级卫生网络的工作中，要重点加强县医院的服务能力，争取大病不出县。各乡要办好一所卫生院，解决好常见病、多发病的治疗，运用多种形式办好村卫生室，争取小病不出村。关爱乡村医生，为他们切实解决现实问题。同时，提高新农合的筹资水平，使新农合和城市居民医保的标准大体相仿，并运用信息化、现代化的管理手段管好农民的“救命钱”。

　　按照党的十七届三中全会要求，我国政府将下力气解决农村卫生问题，中央政府采取的十大积极财政举措中，就有一项是加强医疗卫生体系建设。面对这一机遇，各地政府要积极争取项目，进行乡镇卫生院改造，加强中医药机构建设，为县乡村三级农村卫生机构购置设备、改善条件、培训人员。

　　如何实现

　　公共卫生服务均等化

　　近年来，我国切实加强了公共卫生建设，在疾病预防控制、应急机制建设，特别是控制传染病流行方面取得了显著的成绩，但也存在着不少问题：各级疾病预防控制机构的工作还没有延伸到乡村和社区，专业机构与基层医疗卫生机构之间还没有建立起密切的工作机制，以至于8亿农民居住的乡村和数亿城市居民居住的社区缺乏坚实的公共卫生服务网络。慢性病、妇幼卫生、职业卫生、精神卫生、健康教育等方面还相当薄弱，对于一些严重危害人民健康、通过有效干预可以预防控制的慢性疾病还没有实施有效的干预措施。公卫人员素质还不高，特别是市县两级，非技术人员多，低学历人员多。同时，缺乏可操作性的绩效评估考核体系，大锅饭现象还没有完全消除。

　　谈公共卫生事业的发展，就一定要分析政府的有限责任。无庸置疑，医疗卫生的服务和管理是政府的责任，但是政府不应当也不能够承担起一个无限责任。政府的责任必然是有限责任，同时也是一个基本责任，这个责任就是坚持预防为主，实现公共卫生服务的均等化。

　　目前，我国公共卫生的基础设施建设还有待巩固和完善，但信息技术为我们带来了前所未有的发展机遇。在下一步谋划卫生基础设施建设的时候，应当充分注意卫生服务和管理的信息高速公路系统建立，用信息化带动公共卫生服务的均等化，带动卫生事业管理的现代化。

　　同时，要整合公共卫生资源，实现专业的公共卫生机构和农村、社区卫生机构的密切结合。要把工作基点放在农村和社区，加强对他们的扶持和帮助，组织大型医疗机构和专业疾病预防控制机构到农村、社区去开展工作，帮助他们健全公共卫生服务网络，提高基层卫生人员的素质和水平。

　　在公共卫生绩效考评方面，一方面各地公共卫生基础情况参差不齐；另一方面，公共卫生成效具有一定滞后效应。而这正是需要公共卫生系统下工夫加以解决的问题。

　　如何构建

　　和谐医患关系 

　　构建和谐医患关系，加强医德医风建设，是在医疗卫生工作中贯彻落实科学发展观，实现医疗卫生事业又好又快发展的重要内容和坚强保证。

　　目前，我国医患关系总体和谐，但医患关系紧张问题仍然存在。造成医患矛盾突出的原因主要有：我国医疗卫生事业发展不协调，医疗资源过度集中在大城市和大医院，患者过度集中导致大医院负荷过重，大医院的管理难度空前增强；少数医院管理水平比较低，医疗服务存在缺陷，对一些医疗的法规操作规范不遵守、不落实，导致医疗事故和医疗差错的发生；一些患者对医务人员缺乏应有的信任和理解，对医疗服务的风险性和医疗技术的局限性缺乏必要的认识，对医疗效果的期望值过高；处理医患纠纷的相关法规和制度存在缺陷，有的还是严重的缺陷。

　　为了改善医患关系，必须进一步重视医德医风建设。今后5年~10年，将是我国医疗卫生事业大发展的时期，同时，也为加强医德医风建设、构建和谐医患关系提供了难得的机遇。为此，我们要坚持把又好又快发展作为卫生工作的第一要务，同时切实加强医院管理，建立对医务人员有效的激励和约束机制。要进一步完善临床诊疗指南，组织力量研究常见病种的临床路径，规范医疗行为。同时，还要积极推进医患纠纷第三方调解机制，联合保险机构，建立医疗责任保险，探索实行医疗风险的分担机制。要在坚持以病人为中心的理念的同时，关心医务人员的学习、工作和生活，调动医务人员的积极性。

　　如何建立

　　食品安全综合协调机制

　　做好食品安全综合协调工作，是卫生部门承担的一项重大艰巨的新任务。要切实履行食品安全综合协调的职责，做好牵头人的工作，卫生部门就必须以人为本，以人民健康为本，坚持以有利于人的健康而不能危害人的健康，为食品安全监管的唯一原则。同时，还要变被动工作为主动监管，建立健全食品安全监测预警体系，及时掌握食品安全的风险隐患信息，尽早采取预防措施。进一步增强全局意识和统筹能力，我们的注意力要从餐饮、消费环节的一个点，延伸到生产销售流通等环节的一条线，实现分段管理过程的无缝衔接。

　　因此，建议尽快成立一个国家层面的食品安全综合协调机制。在这个协调机制下要建立起两个委员会：科学委员会和咨询委员会。由社会上各个协会承担起咨询委员会的责任，请社会上各利益相关体的代表反映他们的利益诉求，让政府听到社会的呼声。同时，越是在食品生产销售分段管理的情况下，越要成立一个科学委员会，请各个行业的专家站在科学的立场上，弥补行政分段管理的缝隙和漏洞。

　　要在较短时间内提升食品安全风险评估能力、技术仲裁能力和监测预警能力。尽快开展违法添加物即非食品添加剂和滥用食品添加剂的专项整治，做好食品安全法草案的相关完善工作，组织完善食品安全标准体系的修订，提高食品安全检验监测能力和水平，科学指导食品安全监测工作，参与建立生产者诚信体系建设。

　　建议国家相关部门共同研究制定一个中国食品安全专项整治行动计划，筹划好各个部门的具体职责和分段管理目标，集中开展专项整治工作。建议筹划起草中国食品安全状况白皮书，将中国在食品安全方面做了什么工作、达到了什么水平、解决了什么问题、下一步还要怎么做，昭告天下。

　　如何促进

　　公立医院深化改革

　　公立医院试点是医改的重点、难点，也是一个模糊点。在大家对公立医院发展模式存有置疑的同时，我们必须看到，改革开放30年来，公立医院在承担防病治病的基本任务，在国家安全和公共卫生重大事件当中，都发挥了不可替代的作用。我们的医疗卫生人员是一支不穿军装、不拿军饷的人民子弟兵。

　　当前，我国公立医院存在的主要问题是：城乡资源的配置不平衡，投入机制始终没有解决，监督机制不到位。要解决这些问题，下面的问题就不能绕过：当前，我国共有19000多家公立医院，国家养得起这些医院吗？公立医院一直以来遵循扩张性发展模式，国家能对他们全部实行财政补贴吗？因此，我们必须首先明确公立医院的主体，对公立医院的布局发展进行规划和调控，明确回答公立医院的疆域到底应该有多大，民营医院的发展空间到底在哪里。只有确定了公立医院的范围，才能谈得上实现财政补贴和社会资本进入医疗系统的良性发展。也只有对公立医院发展规模加以调控，我们才能解决医院想发展到哪里就到哪里、想发展多大就到多大的盲目扩张问题。

　　当前，老百姓看病贵的问题主要集中于大医院，要控制大医院医药费用增长，就要确定公立医院的年度收支总额和门诊及住院费用的涨幅，变政府要院长改革为医院院长自己要改革。要改革公立医院财务管理制度，压缩基本建设开支和行政性开支，扩大增加福利性开支，使医院不是靠创收，而是依靠扩大医疗服务、提供优质服务资源，解决好自己的生存发展问题。要调整医疗服务价格，拉开城乡医疗机构、不同医疗机构之间的价格差距，提高技术劳务价值，降低设备耗材药品费用。同时，还必须探讨调整医院设置和规模的审批权限，实现全行业的统一调控发展，建立起公立医院的监督管理全行业评价制度。

　　目前，我们对于公立医院改革的整体思路可以概括为：医院的发展规模要有一定的弹性和调控，加强对行业内部和医院内部的管理，稳定城市大医院的发展势态，大力发展县级医疗机构，调动医务人员积极性。

　　卫生事业涉及全国人民的利益，发展医疗卫生事业还必须注意发挥社会的力量，不可能由政府全部包下来。否则在政府力所不及的情况下，必然是包而不保。因此，在公立医院改制的同时，还要制定一系列鼓励社会资本进入医疗卫生市场的政策措施，为民营医院松绑，真正把民营医疗机构视为国家卫生事业的重要组成部分。当前，难以申办非营利性机构，难以作为医保定点机构的规定，限制了民营医疗机构的发展，这方面政策需要探讨。

　　如何促进

　　中医药科学发展

　　中医药是我国重要的卫生资源，与西医药一起担负起维护和增进人民健康的重要使命，这也是中国特色社会主义卫生发展道路的一个重要特征和不可或缺的重要组成部分。中医药的理论思维和辨证认知的方法，以及中医医疗和预防保健治未病的模式，顺应了当今健康观念的转变、医学模式的转变和医学发展的新趋势、世界医药市场的新需求，显示了独特而旺盛的生命力。

　　目前，我国中医药的改革与发展面临着许多新情况新问题：对中医药在坚持中国特色社会主义卫生发展道路中的地位和作用认识不足，对发展中医药重视不够，中西医并重的方针贯彻落实不到位。在管理体制方面，没有遵循中医药的发展规律，没有充分尊重中医药的特点。在政策机制方面，近年来，政府加大了中医药的政策扶持和财政投入的力度，但是历史积累下来的对中医药扶持力度较弱、投入相对不足的状况没有改变。在资源配置方面，中医药资源总体不足，配置不合理，大部分集中在城市的中医医院，城乡和地区之间中医药发展不平衡。在人才培养方面，中医药人才培养与事业发展和人民群众的需要不相适应、中医药教育没有突出中医自身的规律和特点、中医医疗与中医教育脱节、中医药教育供给与社会需求脱节、中医药理论教育与中医临床实践脱节的矛盾日益显现。

　　为此，要认真贯彻落实中西医并重的卫生工作方针，坚持中西医并重，扶持中医药事业发展。要大力加强中医医疗服务体系建设，力争早日完成中医医院的房屋改造建设任务，改善设备条件和就医环境。要大力加强中医院的内涵建设，提高中医药特色服务能力，进一步加强综合医院中医科中药房的建设。要大力推广中医药适宜技术，争取基本实现乡镇卫生院和社区卫生服务中心都能够设置中医科和中药房，配备中医药专业技术人员、基本中医诊疗器具和必备的中药，基本实现每个城市社区卫生服务站都至少有一名能够提供中医药服务的执业医师，每个村卫生室至少有一名以中医为主或者能够用中医疗法为人民服务的医生，进而发挥好中医预防保健治未病的功能。同时，还要努力提高中医药人才培养质量，培养一支高水平的中医药人才队伍。

　　如何加快

　　基本药物制度建立

　　目前，我国医药卫生领域面临的主要难题是人民群众看病难、看病贵，而导致看病贵的主要原因就是药价高、检查费用高、医用耗材价格高。出现这一问题，一方面是由于药品和医用耗材生产流通使用混乱，另一方面则是由于以药补医机制的推波助澜。

　　在新医改方案中，明确提出要建立国家基本药物制度。我们应该明确，基本药物不等于廉价药物，而是指首选药物，是在社会和个人能够支付的条件下，能够产生最大效用的药物。这些药物能够覆盖主要的常见病，而且有很好的可及性。目前卫生系统的首要任务就是明确基本药物由哪一级政府招标、招标的范围和合理定价的问题。

　　在计划经济时代，以药补医对补充医疗经费不足发挥了重要的作用，在市场经济条件下，以药补医却成为药价虚高、加重群众负担、引发不合理用药和资源浪费的重要原因，必须加以改革。由于医和药都是治疗疾病的手段，在临床上两者不能分开。同时，对医和药的监管也不能分开，而是要整合医疗管理和药品管理的职能，加强医和药之间的有机联系。我们所说的医药分开的基本含义不是指机构分开，而是医药收入分开，就是要切断医疗和药品销售之间的经济联系。我们要将医务人员引导到钻研医术、提高真本领上来。

　　同时，还要在药品生产流通领域树立和实践科学监管理念，形成科学的监管思路，选择正确的监管方式，促进药品生产流通行业又好又快发展。目前，我国药品监管体系出现了一些问题，这就更需要依法行政，确保公众利益和用药安全。要正确处理药品监管、公众和药品商家的关系，增加药品安全监管工作的紧迫感和责任感，进一步分析药品安全的发展形势，找准问题，解决问题。不仅关注社会和群众反映突出的问题，对潜在的食品药品问题更要有“隐患意识”，从而真正使食品药品监管工作上台阶，提高药监队伍的监管能力和水平。

　　如何加强

　　卫生队伍建设 

　　要实现卫生事业科学发展，提升医务人员队伍的素质是根本。而培养合格的卫生人才，建立住院医师规范化的培训制度则是根本中的根本。住院医师应该是所有合格医师的必经之路，而我们经常提到的全科医师也是专科医师的一种。在住院医师培养阶段，不仅要培养技术水平，同时更重要的是培养医德医风。而要培养出合格的医生，必须国家立项、财政拿钱、医院承担、统一分配。只有在城市和农村各级医院里，先将医学生培养成医生之后，再让他们面临社会的选择，才能真正解决农村、社区以及城市公立医院人才来源问题，改变现在大医院自产自销的情况。   

　　我国现有的医学教育模式造成医学生培养和使用脱节、基础和临床脱节、责任和资源脱节问题严重。发达国家的经验证明，医学院的前途是基础和临床的密切结合，目前基础医学院和临床医院的平行管理模式，造成医学生和医院的分离，这种分离必然会带来学科发展的落后。在人才培养上，我们确实需要七年制、八年制的高学历人才，但真正适合基层的三年制、五年制人才更为紧缺。同时，完善专科医师的培养制度，为基层培养专门的全科医师。

　　对于已经进入工作岗位的医生，应该组织实施卫生人才行动计划，规范系统的卫生人才的培养制度，特别是农村和社区适用人才的培养。在职称上，探索建立农村卫生技术人员的独立考试体系和特殊的职称晋升办法，给予基层医生相应的“名分”，让农村医生真正姓“农”，以解决他们名不正、言不顺的非法行医困境。

　　对于扎根农村的医生，应该参照乡村教师待遇，给予适当补助。在农村新型养老制度建立的机遇下，要给他们上保险，从而改变他们的社会地位，稳定基层队伍。对于城市医生，应该促进卫生人才合理流动，改变一些大医院人才闲置，而一些基层医疗机构人才奇缺的问题。在医疗体制改革中，要研究制定相应的措施允许医务人员适度多点执业。