胃癌治疗 下一步迈向何方

　　秦新裕 复旦大学外科学教授、复旦大学普通外科研究所所长，中山医院党委书记兼普外科主任。美国外科学院会员，欧洲消化外科学会会员，中华医学会外科学分会副主委兼胃肠外科学组组长，上海医学会普外科专业委员会主任委员。  
 
　　近些年，内镜、腹腔镜的应用以及综合治疗，已在胃癌治疗中占据了一席之地，而要想用更小的创伤换取患者更好的生活质量，仍有改进的空间。

　　随着科学技术的进步，人们对癌症的认识有了新的进展。胃癌作为我国消化道发病率排名第一的肿瘤，人们对其认识也发生了很大的改变：对进展期胃癌的手术范围从原先强调手术的彻底性，进行全胃切除或扩大根治，发展到现在大家普遍接受的次全胃加第二站淋巴结清除术。另外越来越多的外科医生逐渐认识到，外科手术只是胃癌治疗中的一个主要环节，但不是全部。归结起来，在认识和实践方面其变化主要体现在微创化和综合治疗等方面。

　　内镜技术 切除更彻底是下一目标

　　在胃癌治疗的微创化进程中，主要有内镜和腹腔镜两个方面。至于机器人辅助的胃癌手术，虽然在我国已经开展，但由于设备价格昂贵，不是所有医院都能置备。其中，内镜作为一种诊断方法已成历史。近年来，它已越来越深入到胃肠道疾病的治疗领域。应用内镜摘除胃肠道息肉性病变已在基层医院广泛开展，使得部分原本需要剖腹手术的患者得以避免手术创伤。

　　对于局限于黏膜或黏膜下层的早期胃癌，可以通过行内镜行黏膜切除(EMR)。但对于≥2 cm的胃肠道病变，EMR难以一次性完整切除，只能通过分块切除术(EPMR)来进行。但切除病变不彻底、病变局部易复发等成了亟待解决的问题。

　　近年来一种新的内镜黏膜下剥离术（ESD）弥补了上述不足。ESD能实施较大病变的一次性大块剥离，且剥离的病变能提供完整的病理诊断，局部的复发率也较低。复旦大学附属中山医院内镜中心已有2000余例ESD治疗胃肠道良恶性病变的成功经验，病变部位包括食道、胃、结直肠。

　　但是ESD也有不足之处，它只适合病变未侵及肌层的病变。如果病变侵及肌层，中山医院已经开展了一种可以切除全层病变的经内镜胃肠壁全层切除术（EFR）。此手术在全层切除肿瘤后，留下的穿孔可以在内镜下用银夹闭合。

　　对于晚期胃癌患者也可借助胃镜置入胃或空肠造瘘管，维持患者的营养，使其免除手术的痛苦。近年来，经自然腔道内镜手术（NOTES)已经开始尝试，如经胃、结肠或阴道进行阑尾、胆囊切除等。这种手术腹部没有瘢痕，特别适合于模特等特殊人群。但对于像胃癌这样的恶性肿瘤，目前尚无尝试。

　　腹腔镜 期望拓展到所有根治术领域

　　腹腔镜作为胃肠手术方式变革性的进步，现在几乎所有的胃肠道手术都可借助其完成。腹腔镜手术以其创伤小、恢复快、某些深部操作视野好等优点得到了胃肠外科医生的广泛认同。能熟练操作腹腔镜技术的外科医师也越来越多。

　　对于腹腔镜手术在肿瘤根治性方面的疗效评价，早在2004年，美国结直肠外科医师协会就声明，在结直肠癌根治性方面，由富有经验的外科医师施行腹腔镜手术完全可与传统开放性手术的疗效媲美。在胃癌根治手术方面，虽然尚无循证医学的证据来验证其与开腹手术的比较效果，但就目前国内多家医院腹腔镜胃癌根治手术的演示，已经表明其在根治度方面与开腹手术无显著差别。

　　腹腔镜和内镜的开展使医生手和眼的功能得以延伸，为古老的胃肠外科手术注入了新的元素。当然这些与新材料、新技术的飞速发展密不可分，它们使外科医生灵巧的双手增添了飞翔的翅膀。如超声刀的应用，改善了分离的方法，减少了大量的剪、扎操作，缩短了手术时间，止血更为彻底，也减少了结扎线的体内残留。分离时产生的局部高温和组织变化则可减少癌肿切缘残留。此外，消化道切割闭合器、吻合器的应用使胃肠道的切割、闭合和吻合变得简单，也使本来比较困难的食管与胃或肠的吻合变得十分方便。

　　同时，科学技术的发展也使得学科界限变得模糊，内镜医生自然而然地介入了传统上属于胃肠外科的领域，因此学科间的沟通与协作显得越来越重要。同样胃肠外科医生也已经涉及传统的内科医生的领域，如运用外科手术来治疗2型糖尿病。

　　综合治疗 挑战整合集体智慧的能力

　　近年来，在国内一些大型综合性医院内，参与肿瘤治疗的学科逐渐增多。以胃癌为例，除了外科，化疗科、放疗科、介入科、中医科等都介入到胃癌的治疗中。但是何种治疗最适合一个特定的患者，患者自己并不十分清楚。上述科室的医生也各自从本学科的角度出发给患者制订治疗方案，但这种治疗方案通常不是最适合此患者的最佳方案。因此这几年在上海、北京等大城市发起了多学科综合治疗团队（MDT）的新模式。

　　MDT通常是由两个以上的相关学科组成固定的工作组，针对某种疾病进行定期的临床讨论会，提出临床治疗方案。其合作的目的是发挥医院的综合实力，延长患者的无瘤生存期和总生存期，尽量降低放化疗的近远期毒副作用，提高患者的生存质量。另外也需要符合成本效益比。

　　狭义的MDT只包括治疗学科，如外科、化疗科和放疗科；广义的MDT还包括影像诊断学科、病理科、麻醉科及其他相关科室。

　　MDT必须要有制度化的工作模式，定期举行讨论会。依据循证医学证据进行病例讨论，制订个体化治疗方案。另外，MDT团队必须关注、解读国际、国内和地区性的诊疗指南，交流相关循证医学研究资料；还要结合自己的临床病例，制订临床研究方案和基础研究课题。MDT不仅要对患者的信息进行随访，争取所有病例均能应用于不同的临床研究中，还必须定期对临床数据进行分析、整理，调整研究策略。

　　MDT还是团队成员的继续教育平台，不同学科的医生在一起交流各自掌握的最新信息和动态，对于成员间的知识互补起到了很好的促进作用。MDT也是医院文化建设非常重要的方面，不同学科在一起讨论、交流，增进了学科间的团结，对学科合作起到了明显的促进作用。