从临床细节寻找科研契机

 


扫描电镜下的曲霉菌头  

　　假如33年前澳大利亚学者沃伦没有深究胃黏膜活体标本中奇怪的细菌；假如他遵从“胃内无菌”的普遍观点，轻易放弃自己的发现；假如后来的马歇尔和莫里斯不能证实这种细菌与消化道溃疡的关系……那么，2005年他们就不会获得诺贝尔奖。重大的科研发现很可能就蕴藏在平凡的临床实践中，而解决临床重要问题的科研则可能成为重大科研发现。近日，北京大学第一医院院长刘玉村在该院科研大会上以此告诉大家，重大科学发现往往源于细节。

　　该院肾内科王海燕教授则更为细致地剖析了临床科研：病人难以救治的无奈，应该是临床医生进行科研的原动力；好的科研学术应该是扎实、规范的；临床科研不应止步于发几篇文章——那仅仅是科研快餐，更好的做法应是围绕某个临床问题，结合多学科进行系统深入的研究。

　　今天，我们就为您介绍该院几项历经多年系统研究的临床科研成果。

　　肾功能评估 便捷公式轻松搞定

　　1999年美国人发明了基于血清肌酐的肾功能计算公式，并在2003年被临床实践指南推荐使用。但我们的研究发现该公式并不适合所有人种，而且从一个肾功能特征的人群研究出的公式也不适合另一个肾功能特征的人群，例如从慢性肾衰竭患者研究出来的公式并不适合肾功能基本正常的人群。基于这种考虑，由我院肾内科牵头，国内9个肾脏病中心参加，经过两年多的努力，发明了适合我国慢性肾脏病患者的基于肌酐的肾功能计算公式。

　　使用这个公式计算肾功能，避免了患者留取24小时尿，重复性很好，十分适合肾功能的系列监测。目前这个公式在北京多个社区医院得到推广应用，方便了肾功能的监测。另外，研究小组还根据计算公式发明了计算器和计算尺。计算尺获国家发明专利，只要知道患者的性别、年龄和血清肌酐水平，就能很方便地从计算尺上读出肾功能是多少。

　　这个公式已得到亚洲多个国家和地区的临床专家的认可。目前，我院肾脏内科正与日本、泰国、韩国、我国台湾省等多个国家和地区合作，旨在进一步探讨简单易行、准确可靠的肾功能评价方法。  

　　点评：对于慢性肾炎、糖尿病和高血压患者，定期监测肾功能变化以了解药物治疗效果、判断肾功能下降速度非常重要。以往主要通过测量内生肌酐清除率来反映肾功能变化。但内生肌酐清除率需要留取24小时尿，留尿的不准确性常导致内生肌酐清除率的明显波动，如患者内生肌酐清除率从一个月前的正常值突然变得很低，而临床却找不到相关证据。面对变异度很大的内生肌酐清除率，临床医生往往难以解释，也使这一检测手段的可信度大打折扣。新的肾功能计算公式结果准确且操作简便，无论在大型综合医院还是基层社区医院都可方便使用。

　　（肾脏内科教授左 力）

　　微生态保护 提高阴道感染疗效

　　女性生殖道感染是很常见的疾病，在妇产科门诊中这类患者占1/3～1/2。这些感染性疾病看似容易治疗，但在临床上仍存在着不易治愈或治疗后容易复发的问题，例如细菌性阴道炎用抗生素治疗一周后治愈率达到90％，但3个月后复发率可高达30％。不易治愈和容易复发一直困扰着人们，最近我们研究发现阴道微生态内环境平衡未恢复或许是其关键因素。

　　我们都知道，在人体体表和与外界相通的腔道中经常共生着许多微生物菌群，它们发挥着对宿主有益的重要生理作用。正常菌群、宿主和环境之间始终处于动态平衡状态，形成一个相互依存、相互制约的系统，这个平衡一旦破坏，就可能致病。

　　女性下生殖道是人体内重要的微生态区，而各种阴道炎症都存在不同程度的阴道微生态失调，所以在治疗中重视女性阴道微生态环境的恢复和建立意义重大，如何准确评价和检测阴道微生态是诊治的关键。因此，我们在临床上开展了阴道微生态临床检测并率先提出了阴道微生态评价体系，通过描述阴道菌群的密集度、多样性、优势菌、机体炎性反应等几个方面，并结合阴道pH值、H2O2等功能性指标对阴道微生态环境进行全面评价。这一体系的建立大大优化了相关疾病的诊治，已申请专利。

　　点评：这一评价体系能够客观指导临床治疗，评估预后，使临床治疗真正做到有据可依。一方面可以减少因症状消失而停止治疗的表面治愈，也避免了因有症状而反复持续用药的过度治疗。它超越了现有阴道感染性疾病的诊治理念，将以杀灭微生物为主的治疗方法变为杀菌、修复、恢复阴道微生态正常环境的新型治疗模式，推动了由生物医学的杀菌时代向生态医学的促菌时代转变。目前，我们通过举办“全国基层生殖道感染防治培训项目”，已经对全国3万余名妇产科基层医生推广了这方面的知识。

　　（妇产科主治医师吴文湘  教授廖秦平）

　　非培养诊断体系 化繁为简查真菌

　　近年来，伴随着肿瘤大剂量化疗、造血干细胞和实体器官移植的增多，广谱抗生素及糖皮质激素的应用，真菌感染的发病率逐年升高。而传统的诊断方法依赖于真菌镜检和培养，耗时长、敏感度低，导致很多医生高度怀疑真菌感染的时候只能“蒙”着用药，因此亟待开发取材方便、耗时短、准确客观的非培养诊断方法。

　　在卫生部临床重点项目支持下，经过多年研究，我们建立了侵袭性真菌病的非培养诊断体系，包括真菌血清半乳甘露聚糖（GM试验）和血浆（1，3）-β-D-葡聚糖（G试验）检测，以及真菌血清DNA实时荧光定量PCR检测。前两者系真菌细胞壁成分，目前已广泛应用于临床，GM试验可以早期诊断侵袭性曲霉病，G试验则是念珠菌、曲霉及肺孢子菌等感染的重要诊断指标，两者联合的敏感度高于90%。而DNA检测为分子水平诊断，是自行开发的新技术，通过实时荧光定量PCR进行DNA扩增，以检测血清中可能存在的真菌DNA。它主要用于临床最常见的念珠菌和曲霉等多种病原真菌检测。

　　非培养诊断体系取材简便，耗时短，且具有较高敏感度和特异度，高危患者早期出现发热等非特异表现时及时检测，能够促进早期准确诊断，与传统培养诊断技术相比，具有明显的优势。 

　　点评：侵袭性曲霉病病死率为30%～70%，念珠菌血症病死率40%。早期诊断是提高侵袭性真菌病治愈率、降低病死率的关键。但是，在无法早期确诊的情况下，某种程度上会导致过度治疗，并可能对患者肝肾功能造成一定负担。非培养诊断体系能够准确特异地对侵袭性真菌感染进行诊断，对临床医师明确诊断具有重要的作用；早期特异性诊断既能进行明确的靶向治疗，又能避免不必要的经验性治疗，对于侵袭性真菌感染的诊疗具有重要意义。

　　（真菌和真菌病研究中心教授李若瑜  博士生高露娟）

　　母亲细胞输注 可治孩子淋巴瘤

　　儿童EB病毒相关的淋巴细胞增殖病（EBV-LPD）被世界卫生组织2008淋巴瘤分类中归类于淋巴瘤，迄今化疗和抗病毒治疗均无显著效果。该病主要发生在东方人（中国人和日本人）身上；也易发生于免疫缺陷患者，如艾滋病、实体器官或造血干细胞移植后。

　　近年国内外个别研究开始试用体外培养EBV抗原肽刺激的自身细胞毒T细胞（CTL）来治疗这种疾病。我们在实验治疗中发现，由于患者淋巴细胞受到EBV感染，培养过程中常大量凋亡；另一方面，供者淋巴细胞输注（DLI）尽管可有效治疗PTLD，但严重的移植物抗宿主病（GVHD）又令人忌惮。我们用新建立的更敏感的实验技术检测54组母子对发现，即使孩子已经年长到30岁，许多母亲体内仍长期存活着孩子的细胞。这种母子细胞的微嵌合状态有可能诱导免疫耐受。

　　经伦理委员会批准，我们应用大剂量HLA半相合母亲的淋巴细胞实验性治疗了19例确诊EBV-LPD病例，治疗效果令人鼓舞。多数患者均在输注后一周左右获得明显临床症状的改善，体内病毒复制受到抑制。患者在不用放化疗的前提下，14例临床达完全缓解，临床观察期间无1例发生严重GVHD。一些病例临床观察已达30个月。这一疗法被称为NIMA（非遗传性母系抗原）疗法。 

　　点评：我国很早就发展用细胞输注的方式治疗肿瘤和其他疾病，从胎肝细胞、LAK细胞到CIK/DC细胞都进行过尝试，然而其中某些方法由于缺乏机理的深入研究和规范的临床对照，影响了治疗方法的可信度。我们的研究证实母亲细胞输注（NIMA疗法）可以有效治疗淋巴瘤，已经获得国内外的高度重视，并受邀在2009年美国血液学年会上做了专题报告。2010年有关NIMA疗法的原理论述和最初有效治疗的5例病例发表在《BLOOD》杂志上。下一步我们将关注该方法能否进一步扩展，用于其他类型的肿瘤治疗。

　　（血液科教授朱  平）

　　遗传性肾癌 不能“说切就切”

　　肾癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，可分为遗传性肾癌和非遗传性肾癌。尽管同为肾癌，但治疗理念完全不同。相对而言，遗传性肾癌预后较好，但常规的切除治疗又常使患者过早失去双肾。因此，对于这类患者应该选择更为保守的治疗。

　　遗传性肾癌主要以VHL病肾癌为主。VHL病是抑癌基因VHL基因失活引起的常染色体显性遗传病，是一种全身多器官的肿瘤综合征，可表现为肾癌或肾囊肿、嗜铬细胞瘤、胰腺肿瘤或囊肿、视网膜血管瘤、中枢神经系统血管母细胞瘤、附睾肿瘤或囊肿等病变。其发病年龄早，常为双侧多发性肾肿瘤。但是过去由于临床上对此病的认识不够，没有有效的诊断方法，常把遗传性肾癌当做非遗传性肾癌来治疗，患者多先后切除双侧肾脏，平均寿命只有47岁。他们的孩子也没有及时发现，导致悲剧一代又一代重复上演。

　　明确诊断是合理治疗的关键，而基因诊断是确诊遗传性肾癌的金标准。自1998年起在那彦群教授的指导下，我们在国内率先组建课题组致力于遗传性肾癌（VHL病相关肾癌）分子遗传学诊断和临床规范化治疗。经过长期摸索，发现了中国患者的特点，找到了简便易行的基因检测诊断方法。至今已经无偿为来自全国各地的350余名疑似患者进行了基因检测，确诊23个家系，并为他们及家人提供了长期指导，使他们得到合理的治疗。同时开展了VHL病患者家族成员的基因筛查，并制定了VHL病肾癌的临床诊治流程，使VHL病肾癌的诊断治疗规范化，为简单、快捷、可靠的鉴别遗传性肾癌和散发性肾癌提供了有力的依据。

　　点评：借助基因检测有效避免了患者的错误治疗，明显延长了他们的寿命，提高了他们的生活质量，降低了医疗费用。除此之外，基因检测还有望用于指导肾癌靶向治疗，以避免耐药的发生。

　　（泌尿外科副教授龚  侃）

　　本期组稿：李娌  史楠  孙扬  丁洁