制度衔接问题要尽快解决

　　□本报记者  孔令敏□      

　　在新医改征求意见稿中，对于医药卫生体制改革四大体系之一的医疗保障，很多医保从业者认为，征求意见稿充分肯定了十几年来医保改革的成绩，明确了现行的制度框架和远期目标，到2020年之前，医保部门应该做什么都已十分清晰。问题是在与医疗服务体系和药品保障体系的制度衔接方面，医保部门如何运用经费在手的优势，确立起与医疗服务机构谈判的有效机制，促进医疗服务均等化。

　　医保经费应该跟着病人走

　　江苏省镇江市政府副秘书长林枫：一直期待医改新方案早日出台，长久的等待使人们对医改方案的期望值异常升高。这么高的期望值必然会导致相当一部分人失望，原因有二：一是征求意见稿只是确定了我国医药卫生体制改革的指导原则，它是一个行动指南，不是具体的行动方案，没法拿来就用；二是医改指导原则经过多年的积淀，不会一下子就冒出一些令人耳目一新的概念，其中涉及更多的是新时期对一些问题的新表述。

　　事实上，我国医疗改革方向早已确定，即“建立基本医疗卫生制度”，实现“病有所医”，只是没有实施细则。但目前很多人仍在争论理论问题，探讨宏观思路，而不是实际投身到医疗改革实践中去。原则没有办法去贯彻，思路没有实践去检验，医疗改革的目标就不可能达到。

　　针对医保中存在的问题，我建议建立“以病人为中心，资金跟着病人走”的医疗服务偿付机制，采用这种按病人人头付费方式，激励医院、医生减少浪费，降低成本，用比较低廉的费用为病人提供相对优质的服务。

　　采用按病人人头付费方式时，医保机构可以根据各医院的门诊人次、人头人次比、住院人次，门诊均次费用、住院均次费用、单病种均次费用，总药品比例、门诊药品比例、住院药品比例等指标，判断出医疗机构为病人服务的质量，再根据这一质量考核的结果给予各个医疗机构相应的费用偿付，从而做到使医保资金支付真正跟着病人走。

　　医保制度应能鼓励医生

　　中国医疗保险研究会秘书长熊先军：如何评判医改是否彻底，关键要看是否按照市场经济的规律重新设计一套新规范。但在征求意见稿中，医疗保障体系与医疗服务体系、药品流通体系三者之间的制度衔接和相互关系还存有一些表述不清，甚至前后矛盾的地方。

　　医保制度的作用之一是提升医疗机构的服务效率。医保机构作为需方的代表，应该与医疗服务机构通过公平透明的价格协商机制，形成合理的医疗服务价格，进而促成医疗机构根据医生自身的技术水平决定医生的收入。

　　对于医保的这一功能，征求意见稿中有所提及，但意见稿同时又提出要严格控制公立医院的人员编制，这一决定势必造成广大医生缺乏流动的自由。医生不自由，医疗机构就难以按照市场的实际需求确定医生的收入。如果不能形成一个良好的符合市场规律的医生劳务价值形成机制，医保制度就无法对医生形成鼓励机制，以药养医的问题就难以解决。

　　同时，征求意见稿中始终强调医疗机构的公益性，公益性应该是医疗服务产品本身的属性，而不是其提供方的性质。征求意见稿试图通过政府主办一些医疗机构，给老百姓提供低价格的基本医疗服务，这种举措很可能导致这些机构的低效率。要实现医疗机构的公益性，应该通过医疗机构和医保部门的协商，形成合理的医疗服务价格，进而促使医疗机构为患者提供优质、高效的服务，再由医保机构给予患者合理的费用报销。也就是说，提供基本医疗服务的医疗机构不一定都由政府主办，通过由政府筹集的医保经费去购买医疗服务，一样可以实现公益性。

　　在征求意见稿中，关于医保的相关规定确实存有城乡差距、异地医保等方面的问题有待解决。但这些问题都是发展性的，不是改革性的。只要医保的体制机制明确了，这些问题都可以通过发展逐步解决。