卫生事业姓什么

　　周寿褀

　　开篇语

　　1978年12月18日，党的第十一届三中全会公报发表，提出全党工作的重点转移到社会主义现代化建设上来。它标志着我国全面改革开放拉开了历史大幕。卫生事业的改革与发展也步入了一个崭新的历史阶段。本报从今天起开辟“卫生改革发展30年回顾”专栏，特邀请当年参与卫生事业改革的亲历者、见证卫生事业发展的老领导和老专家撰写纪念文章，以回顾、总结波澜壮阔、日新月异的卫生改革与发展历程。

　　卫生事业究竟是什么性质？改革开放后，学术界激起了阵阵纷争的波澜，诸家各执一词。这些理论程度不同地影响着卫生政策。

　　三种不同的理论

　　1979年元旦，时任卫生部副部长的钱信忠接受新华社记者采访时说：“卫生部门也要按照客观经济规律办事，运用经济手段管理卫生事业。”由此引发了对卫生事业性质的再认识。

　　1982年在卫生部筹组中国卫生经济研究会筹委会的学术会议上、1984年卫生部召开的卫生经济研讨会上，开始对医务劳动的性质、卫生事业的性质和卫生经济效益等理论问题展开了学术争鸣。当时，国内著名的经济学家许涤新、钱俊瑞、许毅、罗元铮、厉以宁等都到会发表了意见。

　　这些争鸣大约可归为三种理论。

　　第一种理论是：卫生事业是福利性、事业性、公益性事业，即非市场化观点。

　　——卫生事业是福利事业，或公益性的福利事业。

　　——卫生部门是福利部门，在社会分配中担任“福利照顾”的角色。

　　——卫生服务不以营利为目的。

　　——国家予以免税的政策，不要求为国家提供积累，还安排卫生经费用于发展卫生事业。

　　——卫生技术服务劳动是非生产性劳动，不生产产品，也不创造价值。

　　——现行的价格主要体现物化劳动的消耗，不计成本，价格与成本之差由政府“差额补助”。如果“放开”价格，则难以控制费用的上涨。

　　——卫生的投入与效果、效益之间存在着不一致性（如“植物人”的治疗）和不确定性（如在利益的驱动下诱导需求）。所以，市场机制不能导致医疗资源的合理配置；计划导向的卫生服务更优于市场导向的卫生服务。

　　——市场化将冲击卫生服务的根本宗旨。

　　第二种理论是：卫生事业有商品性、生产性、企业性、经济性（有的认为福利性就是经济性的表现），即市场化观点。

　　——卫生是产业，是三大产业中的第三产业。

　　——卫生是“提高科学文化水平和居民素质服务的部门”，既不同于流通部门和为生产、生活服务的部门，也不同于为社会公共需要服务的部门。

　　——卫生服务不以营利为目的，不能由此导出以“亏本”为目的，应该允许“微利”，但不能“唯利”。

　　——卫生要向产业化方向发展。

　　——卫生技术服务劳动是生产性劳动。

　　——“服务就是商品”，卫生技术服务劳动的价值应由价格体现。

　　——卫生服务同样存在市场和竞争。哪里有商品交换哪里就有市场。卫生服务同样存在市场的五要素，即存在商品交换的场所、供需双方、可供交换的商品、交换的媒介货币、商品的价格水平。有市场就有竞争。

　　——卫生领域存在着大量的经济活动。这些经济活动同样受到市场规律的支配。

　　——“全心全意为人民服务”是各行各业共同的宗旨。“人道主义”和“救死扶伤”是道德范畴的观念，这并不意味着“只算政治账，不算经济账”。即使是“灾难抢救”，应发扬救死扶伤精神，但医药费还得结算后由责任单位、保险部门或政府支付。

　　第三种理论是：卫生事业具有“两重性”，即不完全市场化的观点。

　　——卫生服务的对象是人体，它是有发病的随机性、服务的垄断性（强制性）、交换的有限性、费用的风险性等特点，不同于物质产品或其他服务，所以应区分对待。

　　——卫生服务应分类，有的应“等价交换”，如为个体的特需医疗服务。而有的应“无偿服务”，如为群体的、公共的、公众的防疫服务。

　　——卫生应划分筹资、服务和要素3个部分。筹资和要素(如劳动力)可发挥市场作用，而服务不能完全靠市场。

　　——医疗服务与市场经济的关系，应分为3个层次：一个是医疗服务和市场的关系，可以作为劳动产品与消费者等价交换，也可以由政府以福利形式分配给社会成员。另一个是医疗服务机构与市场的关系，可以是市场补偿：“以产换收”，也可以是预算补偿，“以补抵支”。再一个是医疗事业和市场经济的关系，作为国家体现提供医疗保障、按劳分配的必要补充和社会成员有差别的福利照顾，具有公益性、福利性。同时，应区别政府与公民之间、企业与职工之间福利分配与被照顾的关系，以及医疗服务单位与患者之间服务与被服务的关系。

　　——对具有公共产品特性的卫生服务，以及健康保障，应由政府负起主要责任，成为筹资的主体，加强政府的作用，推行“管理竞争”，即“政府干预下的竞争”，使政府调控与市场机制相结合。

　　——卫生服务由于局部存在机会不均等、竞争不自由、信息不充分、利润最大化不适用，不能单纯地利用市场调节，还要发挥政府的调控作用，实现资源的合理分配。

　　以上三种理论，正是“公说公有理，婆说婆有理”。

　　不同理论对政策的影响

　　不同的理论观点，影响着决策者选择不同的政策。

　　改革开放前的近30年（1949~1978），以福利性为主导，因而建立了公费医疗、劳保医疗、合作医疗为标志的福利性医疗保障制度，以防治急性传染病为重点的公共卫生服务，实行了全民所有制医疗卫生单位“全额预算管理”的运行机制，以及对集体所有制医疗卫生单位的财政补助政策。

　　这个历史阶段，实行福利性为主导的政策结果，保障了低水平的福利供给。但存在“独家办、不核算、大锅饭、一刀切”的弊端。

　　改革开放后的近20年（1978~1997），以商品性为主导。公费医疗面临费用上涨过快压力。劳保医疗面临国企改制，医疗保险顿然缺失。合作医疗面临推行联产承包责任制，集体经济支持力度下降，全国医药费减免村从1978年的82.0%下降到1996年的17.6%。尤其在“不给钱，给政策”的指导下，出现了一系列的推向市场化的政策。主要有：

　　——实行各种形式的承包责任制，自主管理、自主经营、自主分配。

　　——允许卫生防疫、妇幼保健、卫生监测检验、药品审批检验、体检等有偿服务，以改善职工工作条件和生活待遇。

　　——实行医院定额包干。新项目新收费。病房分级收费。业余服务个人酬金自主分配。

　　——实行“以副补主”、“以工助医”。后勤供应、维修服务、生活福利部门面向社会，实行企业化管理。

　　这个历史阶段，实行商品性为主导的政策结果，激活了卫生事业的改革与发展的活力，但出现了追求经济利益的偏向。

　　1997年，卫生改革进入转折时期，以公益性为主导。党中央、国务院发布了《关于卫生改革与发展的决定》，认定：“我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业”。由此，卫生事业突出了公益性的主导地位。

　　1998年整合公费、劳保医疗，建立城镇职工医疗保障制度。参保人数由1978年的401.7万人发展到2007年的2.2亿人，其中农民工3131万人。

　　2002年，中央决定建立农村新型合作医疗制度。在筹资机制上明确政府的责任，每人每年中央和地方财政各补10元，个人10元。之后，提高到202010元。2008年起，再提高到404020元。到2008年3月底，全国已开展新农合的县（市、区）数达2679个，占应开展有农业人口的县（市、区）数的98.2%，占全国县（市、区）数的93.6%，参合人数达8亿人，参合率为91.05%。截至6月底，全国31个省份已全面实现了全覆盖。

　　另据民政部报告，2003年起全国从无到有建立城乡医疗救助制度，至今已覆盖了所有涉农县（市、区）和90%以上的县（市、区）。2004年到2007年全国医疗救助人数达2364.7万人，补助金额达87.2亿元。

　　2007年，国务院决定开展城镇居民基本医疗保险试点。当年参保人数为4048万人。

　　同时政府承担了公共卫生服务的责任。在大力改善疾病控制机构条件的同时，先后对计划免疫和禽流感、艾滋病、结核病、血吸虫病治疗实行了免费。

　　在此期间，政府还承担了基层卫生组织建设的责任。如今，政府办的乡镇卫生院已上升到96.8%。2005~2006年政府对社区卫生服务体系的投入也达25.79亿元。

　　1997~2006年政府对卫生事业费的投入，已从1997年的209.20亿元，提高到2006年的734.10亿元，增加了3.5倍。10年来累计投入3867.34亿元。

　　这些都凸显了卫生事业的公益性。

　　这一历史阶段，实行了公益性为主导的政策结果，分清了筹资渠道和投入方向，启动了政府对需方的投入。问题是医疗领域的改革滞后，看病贵、看病难成为群众“第一呼声”。

　　公益性成为卫生事业核心

　　2007年，胡锦涛总书记在党的十七大所作的报告中，进一步强调提出：“要坚持公共医疗卫生的公益性质。”应该说，公益性已成为卫生事业的主导原则。

　　一看目标  党的十七大报告明确提出，将“人人享有基本医疗卫生服务”列为实现全面建设小康社会奋斗目标的新要求。这个目标意味着到2020年，每一个中国的国民都能免费享受到基本的医疗卫生服务。但其中的难点在什么是基本医疗服务。这个问题在1996年论证城镇职工医疗保障制度改革时，时任国务委员彭珮云概括专家等各方意见后，界定为“要使职工在患病时，能得到目前所能供给他的、能支付得起的、适宜的治疗技术。”之后，据此制订了“三个目录”，以后出台的“新农合”、城镇居民基本医疗保险等都以“目录”为界限。

　　二看筹资  长期以来，政府实行“以公有制为主导，多种所有制共同发展卫生服务网络”的方针，也就是说，卫生资源需要财政机制和市场机制共同配置。因此，在筹资机制上，不是单一的来自政府，而是来自政府、社会、个人三个方面。只是在不同年代比重不同而已。

　　三看投向  资金筹集后，投向需方，还是供方？自2003年“新农合”启动后，以及城镇居民基本医疗保险制度的试点，政府更多地向需方投入。今后这种“既补需方，又补供方”的格局预计不会改变。

　　四看监管  实际状况是，卫生行政管理部门在履行监管的职能中，一方面扮演类似公安部门角色，“只管不办”，如对社会、个人经办的非营利或营利性的医疗机构；另一方面又扮演类似企业部门的角色，“既办又管”，运筹经营，谋求经济效益，求生存，图发展。不完全是福利部门的角色，如对公立非营利性医疗机构。

　　政府实行既不是单一的福利性，也不是单一的商品性，而是“两重性”。按照卫生部党组书记高强的解读，“发展卫生事业应坚持以政府为主导，同时发挥市场机制作用的方针。”

　　由此分析表明，改革开放初，政府和社会的卫生投入还是比较多的，个人卫生支出比较少，“卫生公益比”比较高。但随着市场化，商品性影响扩大，公益性淡化，个人卫生支出不断增加，“卫生公益比”显著下降。这就是感到看病贵的症结所在。近几年来，由于强调公益性，加大政府的投入后，“卫生公益比”有所回升，2006年已略高于个人卫生支出。

　　（作者曾任第一、二、三届卫生部政策与管理研究专家委员会委员，中国卫生经济学会第一、二、三届理事，中华预防医学会卫生事业管理学会常务委员，城市医疗保障制度研究协作委员会秘书长。）