实现自主 接受监督：公立医院的新生之路

中国经济体制改革研究会公共政策研究部

　　我国绝大多数具有一定规模的医疗卫生服务机构都是公立的，其中又有绝大多数属于等级化、行政化的事业单位体制。然而，政府拨款在这些机构的运营费用中仅占很小的比重。政府既办又管，但是却办不了、管不好。公立医疗卫生机构名义上是法人，但法人治理结构没有建立起来。新医改能否给公立医院一条新生之路？

　　行政脱钩：

　　健全公立医疗机构的法人治理结构

　　目前，公立医疗卫生机构处于事业单位的行政化旧体制中，然而在运行上处在商业化状态。行政化与商业化的组合扭曲了公立医疗机构的行为，致使它们一方面社会公益性淡化，另一方面又缺乏正常发展壮大的空间。

　　由于等级化、行政化之特色，中国的事业单位体制弊端重重，其改革已经成为中国公共治理变革的重点之一，而公立医疗卫生机构的改革自然不能例外。

　　我国的公立医疗机构已经走上了自主化之路。由于各级政府财政无力负担其全部开支，不少公立医疗机构获得了一定的管理自主权（尤其是财务自主权）。但是，这一改革是被动的、不充分的、不彻底的，哪怕在自主化的道路上也没有走上正轨。政府以行政管理的方式，对公立医疗机构的重要决策进行干预。与此相矛盾的是，政府对于公立医疗机构的拨款力度，已经显著下降了。这使得公立医疗卫生机构主要面向市场（病人）获得收入，在行为上已成为一个以创收为主要目标的经济实体。作为事业单位，公立医疗机构的改革导致了一种非常糟糕的结果，即行政化的商业化。

　　由于绝大多数公立医疗机构在组织上或行政上是各级卫生行政部门的下属机构，而卫生行政部门至少对这些机构中的人事权拥有极大的发言权。卫生行政部门有意无意地在医疗服务和药品质量的监管上偏袒直属的公立医疗机构，引发舆论或民意的不满。

　　所谓“管办分离”，就是让公立医疗卫生机构同各级卫生行政部门脱离行政隶属关系，成为真正独立的法人。在实施行政脱钩之后，公立医疗卫生机构只有大小之分，有名无名之分，专科与综合之分，而不再拥有行政级别。公立医疗机构的管理者也不再是干部或公务员，而是职业经理人。

　　早在十多年前，行政脱钩就在司法部和律师事务所之间发生过。行政脱钩之后，律师事务所飞速发展，而司法部对司法服务业的监管不但没有削弱，反而有所加强。司法领域成功的经验，医疗卫生领域为什么不能借鉴呢？

　　令人遗憾的是，目前关于“管办分离”的讨论和实践，主要停留在“将公立医院的经营管理职能从原来的政府机构分离到另一个政府机构（或准政府机构）中去”。不少地方建立了诸如“医院管理中心”或“医院管理集团”之类的机构，大多是事业单位，隶属于各地卫生行政部门。这种“管办分离”，显然并没有解决以往行政管理体系中固有的官僚主义、保护垄断、效率低下等问题。

　　从世界范围看，目前各国政府管理公立医院的模式可以分为两大类：一类是政府直接管理公立医院（又称“管办合一”模式），即政府采取行政化手段来管理公立医院；另一类是政府间接管理公立医院（又称“管办分离”模式），即政府采取法人化手段，借鉴市场机制来管理公立医院。

　　法人化“管办分离”模式的核心是公立医疗机构与卫生行政部门脱离行政隶属关系。在实行行政脱钩之后，所有医院均建立规范的法人治理结构。理事会是法人治理的核心，由医院的所有重要利益相关者代表（包括投资方、医护人员、消费者或公众、供货商等）组成。组建一个独立于卫生行政监管部门的专门机构，承担公立医疗卫生机构的所有者职能，代表出资者参与其法人治理。

　　医院的管理人员尤其是院长，由理事会选聘并且向理事会负责。医院管理者不再是干部，而是职业经理人，自然不会操心其行政级别，而是会真正关心其管理的机构在竞争中的地位及其发展。

　　公立医院走向法人化，才能为其发展壮大创造良好的制度环境。公立医院可以根据自己的情况确定适宜的市场定位。某些公立医院或许会选择集团化的发展道路，在全国各地发展出连锁型的品牌综合医院。另一些医院或许会选择纵向一体化模式，将其门诊部下沉到社区。还有一些医院或许会向专科发展，以独有的医术来竞争转诊病人。少数医院或许还会同医疗保险机构整合起来，为民众提供从医疗保险、健康促进到医疗服务等一揽子服务。

　　监管中立：

　　医药卫生监管体制的重构

　　“管办分离”的实施，不仅能推动公立医疗机构的健全发展，而且还将为医疗卫生监管体系的改革铺平道路。

　　在一个市场化的医疗服务体系中，政府必须扮演一个监管者的角色，主要监管医疗服务和药品的市场准入和医疗—医药服务的质量控制。

　　很多人把一切能对医疗机构施加控制的行为都视为监管。最为显著的混淆就是把医保机构对医疗机构的付费行为当成了监管，或者把医保机构通过付费对医疗机构的控制等同于监管。实际上，医保机构相当于医疗—医药服务的团购者，但付费者显然不是监管者。

　　另外一种常见的混淆是把监管与行政管理混同起来。行政管理乃是在同一个行政体系内部上级对下级所管辖事务的干预，监管则是基于一定的游戏规则对违规行为予以惩罚的行为。监管者与被监管者没有行政上下级的关系，监管者与管理者的角色也大不相同。例如，在体育运动中，运动员与教练员以及领队的关系是管理关系，而运动员与裁判员以及各类技术委员会、仲裁委员会等人员的关系则是监管关系。很显然，所有参与监管活动的人，绝对不能与被监管者有任何关系，否则便是对公平公正的公然违背。

　　因此，监管者要同付费者分开，监管者也要同行政管理者分开。

　　就医疗卫生领域而言，这一问题主要体现在卫生行政部门与某些医疗卫生服务机构存在上下级关系。监管者和行政管理者不分，常常导致监管失灵，具体表现有两个方面：一是卫生行政部门对下级直属机构的行为错误有可能采取隐瞒、包庇甚至纵容的立场；二是对于卫生行政部门非直属机构的行为监管不力。

　　因此，医药卫生监管体制的改革，首要问题是监管机构的重建。要做到这一点，必须实行管办分离。让医疗机构与卫生行政部门脱离行政上下级关系，可以为监管机构的重建铺平道路。卫生行政部门应该从某些医疗机构的主管者或者主办者，转型成为医疗卫生全行业的监管者。实际上，如果医疗机构与卫生行政部门依然保持行政上下级关系，那么医疗卫生全行业监管的属地化就不可能落实。

　　医疗卫生领域中具体的监管机构可以是公立组织，也可以是民间组织（例如协会）。实际上，在很多发达国家和发展中国家，民办的医学会或者医师协会在医疗服务的市场准入和质量控制方面扮演重要的角色。中国的情形有所不同。在目前民间协会组织发展不力的大格局下，政府行政部门扮演主要的监管角色依然是必要的。但长远来看，监管应该成为一种独立的公共服务。推进政事分开，让监管机构成为独立的公立法人而与行政部门脱钩，同时政府将一部分监管责任从行政部门转移到协会组织，应该成为改革的方向。

　　监管的主要职能是控制医疗卫生服务和药品的市场准入和质量标准。

　　就医疗服务而言，监管的主要职能有二：（1）取缔非法行医者。（2）惩罚医疗事故肇事者。在医药服务领域，监管的主要职能相类似：（1）新药审批涉及市场准入。（2）假药取缔涉及质量控制。此外，监管的对象还应该包括医疗耗材和器械。具体而言，卫生部门所属的监管机构负责医疗卫生服务的市场准入和质量控制，而药品监督管理局负责药品的市场准入和质量控制。目前，卫生部与食品药品监督管理局已经合并，新形成的大卫生部理应成为医疗卫生全行业的监管者。