创新 以微创的名义

以最小的创伤让患者得到最好的治疗，一直是医学工作者追求的目标。作为国内著名的综合医院，中南大学湘雅医院近年以微创为思路，引进并创新了多项新技术，在此择其亮点为您介绍。


　　海绵窦区肿瘤：不再需要开颅切

　　海绵窦位于颅中窝蝶鞍与垂体的两侧，是两层硬脑膜间的不规则间隙，是颅内静脉血汇聚的主要区域，其中还有颈内动脉、动眼神经、滑车神经、外展神经、三叉神经眼支等重要结构穿行。这些解剖特点决定了海绵窦区肿瘤的手术存在显露困难、出血难以控制、易出现严重并发症等诸多难点，很长时间以来海绵窦被视为手术禁区。

　　随着解剖研究的深入和显微外科技术的发展，近年来神经外科采取经颅硬脑膜外入路切除海绵窦肿瘤。但此手术入路对硬脑膜外颅底，尤其是中线和对侧颅底区域显露并不理想，当肿瘤经蝶鞍、斜坡、翼腭窝、颞下窝、鼻咽部、鼻腔鼻窦等颅底解剖区域侵犯海绵窦时，选择经颅硬脑膜外入路显然难以有效全切海绵窦内外的肿瘤。

　　为实现硬脑膜外来源的海绵窦肿瘤的有效切除，自2007年以来，我们应用内镜经鼻进行了细致的海绵窦解剖，并采取多种经鼻内镜手术入路完成了30余例硬脑膜外来源的海绵窦肿瘤的切除，取得了满意的手术效果。

　　经鼻内镜切除硬脑膜外来源的海绵窦肿瘤不需要开颅手术，大大降低了手术的损伤，手术后恢复快，并发症少。这一术式不仅能有效切除海绵窦内的肿瘤，而且能有效切除颅底硬脑膜外的肿瘤，有效避免了二次手术和大大提高了全切肿瘤的程度。

　　经鼻内镜海绵窦手术主要适用于颅底硬脑膜外的肿瘤侵犯海绵窦和原发于海绵窦的肿瘤。如果肿瘤经颅内侵犯到海绵窦，则不适合经鼻内镜手术。耳鼻咽喉科  蒋卫红副教授


　　低血压：不被重视的多发病

　　医学界对于低血压的认识由来已久，但很少像高血压一样把它当做一个独立的疾病去研究，有关低血压及其症状的前瞻性研究较少，更缺乏临床系统治疗方案。这主要是由于低血压的病因复杂，症状不明显、非特异性，且多发生于低年龄组女性，而最重要的是临床医生对低血压的诊断标准掌握不准确，对于低血压治疗的方案不了解。

　　作为国内第一个原发性低血压研究机构，我们成立了首个西医系统治疗低血压的专病门诊，并从2001年开始原发性低血压的专题研究。我们对湖南省多个城市和农村地区进行持续调查，并开展低血压患者的追踪治疗和研究。研究共计纳入4332名城市和农村居民，发现低血压患病率为5.82%，其中女性为7.69%，男性为3.74%，女性显著高于男性。可见这是一个不被重视的多发疾病。低血压往往与人群的全死因死亡率、心脑血管病、抑郁症及痴呆等疾患密切相关，是一个潜在的、被忽视的重要公共卫生问题。

　　在此基础上，低血压研究室提出了原发性低血压的临床系统治疗方案：1. 我国人群低血压判断标准应遵照WHO在1978年的原发性低血压定义：非同日3次测量血压收缩压(SBP)低于90mmHg，和／或舒张压(DBP)低于60mmHg，同时应排除器质性病变引起的继发性低血压和直立性低血压。2.对血压值处于SBP≤85 mmHg或者DBP≤55mmHg的人群，由于可以出现明显的临床症状，推荐开展临床治疗，可作为原发性低血压患者的治疗界值。3.治疗的主要目的是改善病人的血管功能容积和调整血管充盈状态，而不要过分追求调整血压。4.目前对原发性低血压的治疗主要包括食物调整、物理疗法（体能锻炼）和药物治疗。治疗上可选用选择性α1肾上腺素能受体激动剂、促红细胞生成素、多巴胺异丁醋、生长抑素等。心血管内科  莫  龙副教授


　　穿支皮瓣：推进皮瓣外科精细化

　　传统的肌皮瓣和筋膜皮瓣虽然可以修复各种各样的创面，但随着临床应用的推广和深入，发现肌皮瓣和部分筋膜皮瓣修复表浅创面存在受区外形臃肿、供区遗留难看瘢痕、影响受区和供区功能等缺点。这些缺点让部分病人难以接受，让手术医生很困惑。让病人付出最小的代价而获得最佳的修复效果，是医生不懈追求的目标。穿支皮瓣的出现解决了这一难题。

　　穿支皮瓣是在肌皮瓣和筋膜皮瓣基础上衍生和发展起来的一种新型皮瓣，是指仅以管径细小的皮肤穿支血管供血的皮瓣，皮瓣切取限于皮肤和浅筋膜组织。穿支皮瓣的主要优点是：皮瓣薄，修复浅表创面外形和功能恢复好；不切取肌肉和运动神经，不影响供区运动功能；供区创面直接缝合，外形影响小，特别适合足背、踝前、手背、头颈、颌面等体表创面修复。穿支皮瓣实现了以最小的供区损害获得最佳的受区外形和功能，集中体现了当今“微创与美学”修复的新理念，穿支皮瓣的诞生被誉为皮瓣外科发展的新里程碑。

　　我科自2007年以来先后成功开展了腹壁下动脉穿支皮瓣、股前外侧穿支皮瓣、胸背动脉穿支皮瓣、腓肠内侧穿支皮瓣、腓动脉穿支皮瓣等20余种穿支皮瓣，多种术式填补了国内、国际空白，目前累计完成临床病例近300例，成功率达97.8%。我科从2009年起承担国家穿支皮瓣技术继续教育工作，着力在全国推广穿支皮瓣技术，以造福更多的病人。骨科  唐举玉教授


　　难治性气胸：由内而外补漏洞

　　许多难治性气胸患者因基础疾病、心肺功能差等原因不能接受胸外科手术，而长期保留胸腔引流管不但给患者带来诸多痛苦，且极易继发感染。为此，我科在胡成平主任带领下从2009年年初开始开展了支气管镜下选择性支气管封堵术。

　　一位67岁女性患者，因患有慢支、肺气肿、左侧自发性气胸，并皮下气肿、纵隔气肿，胸片示肺压缩80%。外院行持续胸腔闭式引流40余天仍有大量气泡持续冒出，无法拔管，转入我院呼吸内科。入院后继续胸腔闭式引流，同时请胸外科专家会诊，拟行手术治疗，但患者肺功能差，不能耐受外科胸腔镜手术。最终经讨论决定为其实施支气管镜下气囊探查加选择性支气管封堵术治疗。经用特殊球囊对左肺各叶段支气管进行探查后发现胸膜破口位于左上叶尖后段，随后采用自体血+凝血酶实施了左上叶尖后支封堵术。术后患者胸腔闭式引流管气泡即刻完全停止冒出。呼吸内科  胡成平教授


　　膀胱癌手术：腹腔镜技术前景诱人

　　腹腔镜盆腔淋巴结清扫及全膀胱切除术对手术技巧及熟练程度要求极高，被学界公认为泌尿外科领域难度最大的腹腔镜手术。经过近年的努力，我们已实施几十例，取得了良好的临床效果。

　　其中一位年仅35岁的膀胱肿瘤患者王先生，就诊时膀胱内长满了大大小小的菜花样肿瘤，且肿瘤已经侵犯了膀胱颈及前列腺部尿道。为减轻患者痛苦，以齐琳教授为首的医疗组经反复研究，决定采用最新的腹腔镜微创技术为其进行手术。术中在患者肚皮上打了5个钥匙孔大的小洞，彻底清扫了双侧盆腔淋巴结，并完整切除了膀胱、前列腺及精囊腺，再利用下腹壁小切口行回肠膀胱术。手术过程失血约50毫升，术中未输血。王先生术后恢复很快，无并发症，术后第8天即出院。

　　盆腔淋巴结清扫及全膀胱切除术是治疗肌层浸润性膀胱癌的金标准，能够有效提高患者生存率，避免局部复发及远处转移。手术方式有开放手术和腹腔镜手术两种。传统的开放手术一般要在腹部开一个长达20厘米的切口，给患者带来极大的创伤，术中出血多，术后恢复很慢。而腹腔镜手术具有失血量少、术后疼痛较轻、恢复较快的特点。尽管腹腔镜全膀胱切除手术步骤多、操作复杂、手术时间长、难度大，但其特殊的微创优势仍使其成为当今国际上治疗膀胱肿瘤最为推崇的方法。泌尿外科  刘龙飞


　　DNA免疫吸附：免疫性疾病患者新福音

　　重症自身免疫性疾病、慢性过敏性皮炎和肾移植后排斥反应对免疫抑制剂不敏感的患者治疗仍令临床医生感到十分棘手。特别是重症狼疮常危及生命。我科通过追踪国际领先技术，结合临床实际问题，积极开展新治疗技术——DNA免疫吸附，治疗多位患者取得较理想效果。

　　其中一位重症狼疮脑病女孩，因狼疮活跃而致抽搐、昏迷。经DNA免疫吸附后，自身抗体滴度明显下降，次日神志转清，病情转危为安。另一位反复全身过敏性皮疹、剥脱性皮炎患儿，激素治疗效果不佳，经DNA免疫吸附后，皮疹消失，病情好转。还有一位患者第一次肾移植后因排斥反应失败，拟行第二次肾移植术。术前采用DNA免疫吸附后，患者血中Pra抗体水平从64%下降到10%，随后成功完成了第二次肾移植术。血液净化中心  周巧玲教授

　　（本报记者谢明霞整理）