公立医院：公益性航标下如何行驶

　　
　　编者按
　　公益性是《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》为公立医院改革确定的航标。征求意见稿提出，要推行公立医院改革试点，那么，公立医院改革试点的内容是什么？公益性的概念如何界定？其公益性又如何体现、如何实施？公立医院改革的复杂性、艰巨性和特殊性表现在哪些方面？各级各类公立医院的公益性有没有各自的侧重点？本报邀请部分专家对此进行讨论。 

　　呼唤医院国有资产“代理人”

　　江苏省无锡市第二人民医院院长  易利华

　　医院资产所有权、经营权、决策权的界定与归属是公立医院改革的一个核心问题，虽然它还没有被真正从实践层面触及，但其对推行公立医院改革试点，强化公立医院公益性和政府有效监管，积极探索公立医院建立现代医院管理制度具有现实的意义。

　　法人治理结构是现代医院管理制度中最重要的组织架构。医院理事会则是医院法人治理结构的重要组成部分。在法人治理结构的框架下，理事会是通过一定条件产生的理事所组成的，对公立医院国有资产所有者而言，理事会是受托者，是医院国有资产的代理人。

　　建立医院理事会应当是公立医院改革试点的内容之一：

　　可以进一步发挥法人治理作用

　　建立公立医院法人治理结构，其内容：一是政府以出资人的身份与医院建立明确、规范的产权关系；二是公立医院逐步建立和完善法人治理结构，使之成为自主管理、自我发展、自我约束的法人实体。

　　出资人医院授予其经营管理的财产享有独立支配权，是经营权与法人制度的结合。医院作为财产的经营者，是独立的经营实体，依法享有法人财产权，包括出资人投资形成的全部法人财产的占有权、使用权、处置权和收益权。通过财产的经营取得经济收益的权利，并自主决定其收入分配。医院以其全部的法人财产，依法自主经营，对出资者的资产承担保值增值的任务。

　　可以有效解决医院国有资产监管缺位

　　从传统的政府行政管理向现代医院法人治理结构过渡中，一些矛盾和问题相当突出。如何有效地保护国家作为出资人的合法权利，防止国有资产的流失，以避免政府按计划经济时代的管理方式对公立医院进行过多的行政干预，使公立医院真正成为市场经济中的独立竞争主体，已成为亟须解决的重要课题。

　　规范的法人治理结构是以医院法人权益和出资人权益最优化为目标的，是医院法人、院长与员工在相互独立、权责明确的情况下，相互制约、相互配合，对医院出资人财产、法人财产进行有效使用和管理的组织机制及运行机制。股东大会、董事会、监事会和管理层是这套机制中不同利益群体的代表，有着相对独立的权利与职责，各司其职，各行其道。

　　可以有效解决上级过度干预，真正实行管办分开、政事分离

　　市场经济体制下，政府在医疗服务领域中的管理职能应是“掌舵”而不是“划桨”。要通过“有所不为”达到“有所为”：第一，改变计划经济体制下政府出资举办医院和行政管理医院两者“管办合一”、“政事不分”的状况，把政府出资举办医院、宏观管理医院与医院自主管理区分开来，实现从“办”为主转向“管”为主。第二，改变计划经济时代“大包大揽”和履行职责过程中“越位、错位和缺位”的问题。越位的要退出，错位的要理顺，缺位的要加强。要依据“规范、统一、效能、服务、透明”的原则，加快政府规制的市场化改革，并按照强化宏观调控，弱化微观管理，转化部分社会职能，发挥中介组织作用等要求，优化卫生管理行为，使上级行政部门从原来直接干预、管理医院的“教练员”、“运动员”转变为“裁判员”，形成新的卫生行政管理制度和管理机制，改善政府作用。

　　可以充分发挥融资平台作用，有效解决卫生投入不足问题

　　法人治理结构不仅仅是一个内部问题，而且与外部的市场环境密切相关，外部市场的作用有助于内部形成更好的激励与约束制度。从目前国家对卫生的支出来看，存在明显不足的情况，而同时资本市场上的优质资本由于政策、公立医院性质的限制而不能进入。

　　通过建立公立医院法人治理结构，有效吸收部分投资，可以解决投入不足的问题；同时在完善的资本市场上，资本可以自由流动，股东对于医院经营状况，就拥有用资本投票的权力，从而促使医院经营者不断改善经营状况，争取更多资本，包括民营资本，实现产权多元化。同时，资本市场的完善，对于股东之间也形成了较强的竞争性，多元化的投资渠道使股东不会过度集中，可以有效防止大股东为了自身利益侵害其他利益主体权益的行为。

　　可以进一步规范和完善人事管理及收入分配制度，确保医院可持续发展

　　医院的发展离不开技术创新和“三高”人才，而技术也是掌握在人才手中，归根到底，还是人才决定着医院的发展。公立医院法人治理结构的建立，可以有效推动人事制度和收入分配制度改革。

　　人事制度改革可以实行聘用制，按照精简、效能的原则，鼓励人员合理流动。按照医疗服务高投入、高技术、高风险的特点，合理确定工资总额，鼓励医务人员以良好的服务得到较高的报酬，切断个人收入与医疗服务的联系。

　　建立新型公立医院的个人分配制度，激励手段可多元化，如工资、奖金、福利激励（学习、提升）、期权股份等，从根本上杜绝提成、回扣、收红包等违法违规行为，严禁通过开大处方、乱检查谋取私利的盲目创收倾向，以缓解看病难、看病贵问题，为建立和谐的医患关系提供制度基础和保障。建立以岗位和职级为基础、总额控制、分配合理的工资制度，遏制“以药养医”和不合理的创收机制。建立以工作量、工作效果为考核基础的规范化的医务人员激励机制，确保按劳分配，按绩付酬，使医务人员的工资水平和增长幅度实现公平效率并进，以充分调动广大医务人员的积极性和创造性，实现医院实业资本、智能资本和产权资本的同步增长。

　　当前，在全国各地医疗卫生机构机制改革取得一定成效的基础上，积极稳妥地进行医院理事会的探索是非常积极而富有意义的。可以试行两种理事会的方式，即一是在某一地区的1~2家医院试点，基于医院董事会层面的理事会架构，这是新加坡公立医院所采取的形式。二是在所有公立医院推行基于医院管理委员会层面的理事会架构，这是香港医管局所采取的形式。这两种形式各有特点，互为补充，互相促进。


　　县级公立医院怎样建如何管

　　浙江省长兴县卫生局  敖新华

　　近年来，县级公立医院面临的困难不少。主要问题可概括为五点：1.医院建设发展规划滞后，建设和管理投入相对不足。2.管理人才缺乏，管理水平不高。3.学科不强，名医不多。4.医院文化建设薄弱，凝聚力不强。5.医患矛盾激化，医患关系紧张。

　　对照 《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》中对推进公立医院改革试点提出的意见，结合存在的问题就县级公立医院建设与管理提出以下对策。

　　1.对县级医院的投入重在强化基础

　　要下决心加大对县级公立医院建设和管理投入，政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出的增长幅度，使政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高。浙江省宁波市的做法值得参考。该市2007年出台了关于完善县及县以上公立机构经济补助政策的实施意见，在意见里规定：县以上医院基本建设项目同级财政投入原则上不少于总投入的50%。对已经发生以及尚在发生的债务，要研究消化方案，采取政府贴息，逐年安排经费与措施，使其在10年内予以消化。地方政府根据财力出台相关政策措施，以制度形式确保办好县级医院。

　　2.以人才和学科建设为重点促进可持续发展

　　县级医院的发展很大程度上取决于能否引进、培养有用的高素质人才。首先要建立政策办法；其次，要科学制定计划，并长期坚持；第三，合理安排有发展潜力、素质较高的医生定期到国内著名医院、大学或国外医疗机构进修提高。

　　学科建设要提倡差异性，树立权威性，保持连续性，保护自觉性。提供差异性就是全县一般棋，发展优先重点科室，各县级医院形成各自的重点专科，形成竞争互补，防止因同一科目盲目竞争互相拆台；树立权威性就是把重点学科做成精品学科在全县、全市形成一定社会影响，使学科带头人成为该领域的技术权威；保持连续性，一是形成完整的学术梯队，通过传帮带保持学科发展领先的潜力，维系学科历史传承，二是医院应该帮助医务人员制定职业生涯规划借以不断培养医务人员的自我发展力；保护自觉性就是要充分应用物质、精神的激励手段，如提高工资、奖金福利待遇，优先职称晋升，专项科研经费等使学科发展成为全体医务人员的自觉行动。作为主管行政部门的县卫生局要统一规划，牵头抓总，注重调研，加强指导和考核。

　　3.全面推进人事和分配制度改革

　　实行全员聘用合同制。实行由身份管理向岗位管理的转变，由行政任用关系向平等协商的聘用关系转变。在确定人员编制范围内，根据工作需要设置岗位，由科室负责人和应聘职工根据双向选择原则，确定聘用人员，由院长聘任、签订聘用合同书，明确双方权利、责任及义务。

　　加强中层岗位管理，提高管理效能的目标。根据医院规模、职能需要设定岗位，公布聘用条件、责任、权力，可采取本人自荐或联合、组织推荐、资格审查、测评、考试（考核）等综合手段，确定任职人员，签订任期目标，实施过程和期末考核。

　　全面推行“效益优先、服务优先、质量优先、管理优先、一线优先、兼顾公平”的分配制度政策。实行以岗位工资和效益工资为主要内容的分配形式。现行的国家人员工资体制保留为档案工资，作为调动、退休等需要时的依据。推行岗位工资制度，即先编岗、再定岗、后竞聘。实行按岗定酬、岗薪一致、岗变薪变的新型分配体系。逐步建立“能高能低、重实绩、重实效”与整体效益相适应的工资总量动态调控机制。在工资总量的增长不超过单位整体效益增长的前提下，实行对职工工资总量的柔性调控。

　　4.全面提高管理水平

　　一是要配强配好医院一把手。院长的思路决定医院的出路，因此，新形势下县级医院院长除具备创新与变革，总揽全局的概念性技能外，还要具备相当的人际关系技能，要求院长能够以团队成员的身份有效地工作，充分发挥其他成员的作用建立起有效合作机制。同时还需要院长具有系统分析和解决复杂问题的能力，财务与资本运作管理的能力等等。二是配齐配好班子。既要考虑党政关系，又要权衡年龄、专业、性格搭配，确保配出一个团结协作，富有生机和战斗力的管理班子。三是建立机制，加强对班子建设的管理工作。建立明确分工协作机制，各司其职，重大问题采取民主集中制原则，院长要敢于负责，善于负责。分管院长（书记）、班子成员要敢挑担子，善做参谋。四是加强考核，建立对县级医院班子建设的考核办法。建立班子任期和年度考核目标，实施年度、届中、届末绩效考核，与党政主要领导、班子成员晋升、晋级、奖金等指标直接挂钩。五是要加强对领导班子的培训，提高管理水平。医院管理日新月异，很多医院管理都缺少系统的培训。县卫生行政部门和人事部门应在开展名医培养的同时，加强医院管理者的培训力度，可通过到国内外院校理论进修、国内具有先进管理经验的三级医院挂职锻炼，医院管理案例模拟等方式分批培训，争取每两年对县级医院班子成员和后备人才轮训一遍。

　　5.提高医疗服务质量，构建和谐医患关系

　　①医疗机构严格按《医疗事故处理条例》建立医疗事故处理防范预案，建立院内医疗事故责任追究制度。②以医师协会形式组成县内医疗纠纷评析专家委员会，对重大医疗纠纷进行事中或事后评估，从依法行医、医德医风、技术水准等各方面评价，作内部管理参考。③严格按照有关制度对发生医疗事故、重大医疗纠纷的医疗机构及相关责任人实行责任追究。④卫生和政法部门加强联系，对群体性暴力打砸、冲击医院等行为，由警方及时适度干预。出台重特大医疗纠纷应急处理办法，完善应急处置机制。⑤积极引导医患双方按《医疗事故处理条例》规定，走依法依规解决纠纷之路。⑥加强和律师等法律工作者沟通，通过独立的第三方，引导患者合法诉求，避免过度维权。⑦开展医疗责任保险，合理转嫁医疗风险。


　　基层传染病医院走向何方

　　吴  明

　　目前，直辖市省会城市的三级传染病医院基本不存在显现的生存危机问题，这个层次的医院，无论从技术力量、业务队伍、医疗装备，还是从社会资源都有明显的绝对优势，无论转诊还是自费救治患者均是唯一、毫无疑义的选择。这种优势集中所带来的问题是中等以下城市二级传染病医院持续低迷，艰难运行，以药养医仍难以弥补其运行的亏损。政府的常规经费政策使传染病医院与其他医院没有区别，而传染病医院的单一性不具备与市场竞争的条件（否则则抢综合医院非传染病的病人资源）。传染病发病是有规律的，发病率是相对稳定的，不能靠市场去争取病员。传染病医院运行成本是其他综合医院的1.5~2倍，属内科治疗性质为主的医院。几次药品降价，冲击最大的就是传染性专科医院，运行成本的不断上涨，受冲击最大的也是传染性专科医院，如水、电、污水及污物垃圾处理费用上涨等等。东北老工业基地地区的二级传染性专科医院人员工资维持在60％许，医院负债均在千万元以上，所以新一轮医改传染病医院向何方走值得深思。

　　全国医改20余年，各种形式的医疗改革模式都有，什么性质都有，孰优孰劣，一目了然，有些医改政策制定不必再搞三年试点。鉴于此，传染性专科医院改革应从以下几方面考虑：

　　一、重新根据城市传染病发病状况核编、定岗，实行常态运行，动态管理，留足应急。

　　二、考虑到其运行成本因素，政府财政采取高于综合医院的定额补助方式（采取定额不定人），给予其运行经费的50%～70％为妥。

　　三、大修大购资金应由政府承担。

　　总之，传染病的防与控都是不可忽视的公共卫生体系建设的一部分，承担传染病诊治的专业医院，政府不应视同综合医院及其他专科医院一样的经费政策。用科学的发展观，从有利于传染病控制的社会责任出发，政府应规划好传染病医院的发展建设。


　　公立医院预算管理办法应大调整

　　辽宁省卫生经济学会　　于润吉

　　目前，财政对公立医院的投入仅占支出的9%，90%以上的支出靠医院组织收入来补偿，致使医院不得不走向市场化、商业化经营道路。新医改应当对公立医院预算管理办法进行一次较大调整。

　　现行财政补助政策难以落实

　　现行财政补助政策是指“核定收入、定额或定项补助、超支不补、结余留用”的预算管理办法。政府举办县及县以上非营利性医疗机构实行发展建设支出、事业单位职工基本养老保险制度建立以前的离退休人员经费、临床重点学科研究费、由于政策原因造成的基本医疗服务亏损四大项补助。由于政策不明晰执行起来有很大难度，是历史上“统收统支”、“差额补助”、“定项补助”、“定额补助”、“定额或者定项补助”五个时期唯一不到位的阶段。

　　1.公立医院实际发展建设支出与财政安排资金有很大落差。以2006年为例，全国卫生部门医疗机构基本建设投资294亿元，财政性投资102亿元，仅占34.7%，六成以上基本建设投资是通过医疗机构自筹资金来完成的，使不少医院尤其是大型医院修购基金出现了赤字，影响了医院资金的正常运行。

　　2.离退休人员经费补助有很大缺口。据对辽宁省调查，2007年省直14所医院离退休人员5379人，实际支出17359万元，而财政只补助10192万元，财政补助占实际支出的60%。至于市县级医院补助水平更低。其原因一是财政只补助离退休人员基本工资，而对津贴补助部分经费没有考虑。二是近几年随着对职工工资的调整，离退休人员经费也随之提高，财政部门并没有考虑这一变化，仍然按原标准核定经费补助指标。

　　3.由于政策原因造成的基本医疗服务亏损补贴，是指医疗服务价格低于医疗服务成本形成政策性亏损给予的补贴。这一补助除省级医院给予一定补贴外，市县级医院基本没有兑现。因为医院医疗服务亏损既包括政策性亏损也包含经营性亏损，两者财政部门很难划分清楚，受财力的限制，基本停止了这项的经费补助。

　　4.临床重点学科研究经费，是指大型医疗机构，以提高疾病诊断、促进临床医学发展的临床重点学科研究予以补助。对于这项补助，财政部门基本没有给予安排。

　　四项补助有两项未到位，两项缺位，使财政补助政策落实残缺不全，是造成公立医院入不抵支、经营亏损的一个因素。

　　财政补助政策调整建议

　　财政对公立医院补助政策是通过医院预算管理方法实现的，而预算管理方法的确定是受财政管理体制、国家财力可能、社会经济状况、医院发展需求影响和制约的。鉴于现行的预算管理办法执行不利，建议修改为“核定收支、比例补助、超支不补、结余留用”的预算管理办法。比例补助是指财政对公立医院的工资福利支出，按医院级别，确定不同的比例给予补助。医院级别越高，其补助比例越小，医院级别越低，补助比例越大，其意义在于：

　　1.有利于公立医院回归公益性，人力成本是医院最大耗费，工资福利支出得到一定程度的政府补偿，可以消除医护人员利益扩张，遏制“创收”。

　　2.要保证各级政府对卫生事业的投入水平随着经济发展不断提高，公立医院费用支出变化最大的莫属工资福利性支出。在补助比例固定情况下，财政补助随着工资福利支出的增长而提高，打破“十年一贯制”财政补助指标静止状态。

　　3.离退休人员经费得到保障，工资福利支出项目中包括社会保障缴费，公立医院离退休人员越来越多，原预算管理办法补助范围和内容只包括事业单位职工基本养老保险制度建立以前的补助，使医院不堪其负，何以改变这种苦乐不均的局面？

　　4.便于财政补助指标的测算和核定。只要有翔实的工资福利支出数据和国家规定的补助比例，就可以测算出财政补助指标，防止模棱两可补助指标的制定。


　　科学构建公立医院内部管理模式

　　湖北省荆门市第一人民医院  罗志阳

　　公立医院是医疗卫生事业的主力军，却成为当前社会舆论的众矢之的，这与公立医院还没有建立起与医学科学发展规律相适应的、科学稳固的内部管理模式不无关系。

　　公立医院应该有大致相同或相似的内部管理模式，这个模式应当包括以下四个方面。

　　（一）以健康为中心的公益性服务营销模式

　　医院作为市场主体，需要经营，不能不搞营销。但医院营销有其特殊性，这是由医院的功能和性质决定的。医院的社会功能是提供健康服务，提高群众健康素质。医院的功能决定医院营销应以健康为中心。以健康为中心的服务营销，其营销对象是整个社会人群，包括患病人群、健康人群和亚健康人群。以健康为中心的营销，目的在于充分利用医院既有资源，通过医务人员和社会人群的共同努力，提升健康人群的生存质量，改善亚健康人群的身心状态，解除患病人群的疾病痛苦，包括为患病群体提供疾病诊疗咨询，为健康群体提供防病知识，为亚健康群体提供身心保健知识。公立医院的性质，决定医院营销的性质在于其公益性。公益性营销，就应该把有关健康服务的信息作为公共信息来提供，一要真实，二要低成本，实际上是一种主动的、以健康知识为主要内容的公益信息发布活动。公益性营销与医院增加收入并不矛盾，医院的收入增加可以在诚信服务、扩大服务中实现。

　　（二）以需求为导向的人性化诊疗模式

　　在当前的情况下，医疗服务需求至少可分为高、中、低三个层次。一部分服务对象，经济条件好，社会地位高，要求提供特需服务，把医疗服务作为一种享受来预期；一部分服务对象，经济条件、社会地位一般，对医疗服务没有特殊预期；一部分服务对象，经济条件较差，对医疗服务的预期低，仅为治疗疾病而已，希望费用负担尽可能低廉。以人为本，就要求提供个性化服务，就必须尽可能满足多层次的服务需求。公立医院在满足疾病诊疗需要的同时，设立不同层次的病房，提供不同层次的服务，实行个性化的服务，彻底改变“见病不见人”的单一服务模式，是建立以需求为导向的人性化诊疗模式的关键。

　　（三）以能力为依归的服务型用人模式

　　医院管理的一项重要任务，就是为人才作用的充分发挥创造条件，为人才服务。为人才服务，实际上就是为医院发展服务。为人才服务包括两方面：一是为人才提供舞台，二是为人才配置资源。我们要区分能力的类别、大小，为人才提供与其能力相匹配的位置、环境，促使其作用充分发挥。管理为人才的服务发挥作用，人才为病人的疾病诊疗服务，整个医院以服务为一条红线，构建全新的协作关系、工作流程，调动一切积极因素，形成服务的合力，顺利实现医院的健康服务功能。

　　（四）与医疗行业特点相适应的内部分配机制

　　医院内部分配中，对临床业务工作的考核评价，是整个医院核算分配的基础，确定了临床业务人员薪酬的核算分配，其他门类人员的薪酬分配也就迎刃而解了。业务工作的任务主要在于为病人治好病，为医院节约成本。因此，我们可将设定工作的量、服务的质、医疗成本控制、服务对象满意度等四个参数，作为临床业务评价的主要指标。当然，各医院还可在以上四个指标的基础上，根据不同时期的工作重点，适当增加相应指标，如科教指标、新技术项目指标、指令性任务指标等，以体现对临床工作的全面评价。