病理学内涵 跨上新高点

本报记者　 林 洵　 罗 刚

　　陈 杰 北京协和医院党委副书记，病理科教授，博士生导师。现任卫生部病理质控与评价中心主任，中华医学会病理学分会前任主任委员，中国医师协会病理科医师分会副会长，北京医师协会检验与病理专家委员会主任委员，中华医学会理事。  
 
　　一提到病理诊断，人们就会想到“金标准”三个字。的确，在很多疾病，特别是肿瘤的诊断中，病理学诊断具有绝对的权威性。在人们对疾病有了不断认识、生物学和医学技术不断更新发展的今天，这种权威性的内涵与外延正在不断丰富，从传统的显微镜下可见到的病变深入到了分子水平的诊断，从判断疾病的性质到指导疾病的治疗。在不知不觉中，病理学已经跨上了一个又一个高点。


　　从疾病诊断到指导治疗

　　病理学诊断已经从传统的形态学诊断发展到形态学加分子诊断的时代。病理检查所得出的结果不仅用于疾病的诊断，而且直接指导治疗方案的确定。可以说，现代临床对病理的依赖越来越大了。

　　——陈  杰

　　病理学的发展受益于技术的进步。据陈杰介绍，早期的病理学主要通过大体解剖来研究疾病的形态，显微镜问世之后，形成了以组织病理为主的病理形态学体系。免疫学的发展与技术的进步和电镜的问世，把病理学推向了将免疫病理、免疫组织化学及超微病理学作为疾病病理诊断重要辅助手段的时代。目前已逐渐形成了融传统病理学、免疫学、免疫组织化学、分子生物学、遗传学、分子遗传学为一体的全新平台。

　　谈及今后的发展，陈杰教授最先提到的一件事就是，病理诊断结果现在不仅用于判断肿瘤的类型、分期，而且可以提示肿瘤的预后，并直接用于指导用药。以乳腺癌为例，虽然临床表现和病理形态都是浸润性导管癌，但患者的激素受体、人表皮生长因子受体-2（HER2）是阳性还是阴性，其治疗方案大相径庭，预后也会大不一样。HER2阳性患者预后较差，发生转移的几率大，不过这种乳腺癌又是可以使用靶向药物治疗的。如果患者的雌、孕激素受体阳性，则应该进行内分泌治疗。

　　这些分子水平标记物的判断离不开分子病理学手段——免疫组织化学染色或FISH等。同理，如果没有免疫组织化学技术的辅助，很多软组织肉瘤很难确定其来源和分化方向。陈杰说，从分子水平可以判断病变的亚型。很多病变有各种亚型，现在看来每一种亚型就是一种单独的临床类型，它们在治疗、预后等方面有不小的区别。

　　转化医学的重要角色

　　今天的病理学从某种意义上讲已不仅仅是纯粹的形态学及简单的实验病理，它应该是融多学科、多技术、多层次而集大成的一门学科，应该是转化医学的重要阵地，更是现代临床医学的基石。

　　——陈  杰

　　陈杰说，病理学是基础和临床之间的桥梁学科，可以说它本身就是一门转化医学。病理学应该在转化医学研究上发挥自己的优势，努力捕捉发展契机，大显身手。

　　分子生物学技术、分子遗传学和新药开发等在临床的转化和应用无一不需要病理学家的参与。在一些疾病的诊断和治疗过程中，需要病理医师将疾病相关的标志物在蛋白水平和基因水平改变的信息整合到最终的病理诊断和个体化治疗报告中，在病理诊断的基础上检测病理组织体细胞的基因，为临床医师提供病灶基因组靶点，有的放矢地进行疾病的治疗、疗效预测和调整药物。此外，利用血、尿等样品分析细胞胚系基因改变，还可以进行个体疾病易感性预测，也有利于肿瘤和疾病的预防和干预。而对炎症、再生、衰老和癌变机制等病理学的基础理论研究最终也将运用于临床对疾病的诊治之中。

　　近些年来，病理学工作者已经将分子生物学研究理论认识转化成为诊断疾病、判断疾病预后和指导疾病临床治疗的实用成果。以弥漫大B细胞淋巴瘤为例，通过对其基因表达谱的研究，病理专业人员已从分子水平上对这一疾病进行进一步的分类，在诊断及预后判断等方面取得了显著成果。

　　加强质量控制是下一目标

　　常规病理技术是病理研究和诊断的重要基础，没有好的技术质量就没有好的研究质量和诊断质量。目前我们的病理质量存在一些问题，涉及病理流程的各个方面，如样本的固定、取材、切片、染色等都存在不标准、不规范之处。

　　——陈  杰

　　病理结果准确与否离不开质量控制，而质量控制的成败有赖于流程中的各个细节。陈杰说，目前存在的一些病理质量问题，主要是基础质量控制不好，应该加强规范化管理，特别是需要临床、病理无缝衔接。例如，手术患者切下的病变组织，要尽快送至病理科，组织越新鲜越好。病理科要及时正确处理，该切开的要切开，该固定的要固定。规范的要求是在半小时内就将组织放到固定液中，通常固定液每小时只能穿透1毫米的组织，如果固定不好，就很难保证整个标本质量，甚至严重影响疾病的诊断，特别是对于较大的标本更是如此。关于固定液的质量控制问题，目前在全国范围内推荐使用10%的中性福尔马林。如果一些医院条件有限，可以请大医院或配送中心来配液。这项工作开展以后取得了很好的效果。

　　陈杰认为，常规病理切片的质量问题是我国病理学科的一个软肋。在一块组织中，可以有良性的部位，有恶性的部位，有交界的部位。病变组织常常很大，一位有临床知识和经验的病理医生应该知道从哪里取材、做切片，有时甚至要不止一次地进行检查。陈杰举了一个在临床上遇到的卵巢肿瘤的例子。卵巢肿物切下来了，第一次做切片，看到的是良性组织。医生不放心，再次冰冻、再次切片，看到了良性与恶性的交界组织。第三次再进行切片，就看到了恶性组织，并由此决定了治疗方案。陈杰现已牵头完成了这方面的一个项目并即将出版相关书籍，对病理取材进行严格规范。而卫生部也已成立了全国病理质控中心，挂靠在北京协和医院，并将制订国内病理科管理规范。

　　另外，陈杰认为实现病理学科的专业分工和人力资源短缺的问题也亟待解决。与国外同行相比，国内病理科医生远远达不到100张床位1名病理医生的配置标准，目前全国也仅有两万名病理医生。国外知名医院病理科的Faculty常常达到上百人的规模，而国内即便是在顶级大医院，也不过只有十几个Faculty而已。另外，在发达国家的综合医院，不仅有常规的病理科，还有设施齐全的各种专科病理；而在我国，几乎没有真正意义上的专科病理医生。这些问题不仅影响病理学科，特别是专科病理的发展，而且还会直接影响临床诊治水平的提高。陈杰就此表示，在目前国内优质病理医生资源稀缺的情况下，应用数字化影像技术和信息化手段，实现病理学的远程阅片、实时会诊，对于提升欠发达地区的病理诊断水平就很有助益，这也是我国病理学未来发展的一个重要方向。