应对肿瘤 诊治手段不断在更新

面对肿瘤尽管还有很多无奈，但肿瘤诊治手段的确在不停更新演变中：内科治疗，借助靶向药物越来越精准；外科手术，更多考虑患者术后的生活质量；放射治疗，不再胡子眉毛一把抓；影像诊断，发现的早期患者在逐渐增多。本期请关注中国医学科学院肿瘤医院团队近年引进和应用的新技术。


　　靶向治疗 燃起肿瘤患者长期生存希望

　　半个多世纪以来，恶性肿瘤药物治疗的发展突飞猛进，不但涌现出大量新一代细胞毒药物，分子靶向药物也应运而生。所谓靶向治疗，可以通俗地讲理解为有“的”放“矢”。

　　除临床应用较为成熟的小分子酪氨酸激酶抑制剂和单克隆抗体类靶向药物外，近期还出现了一些新面孔。如硼替佐米，是第一个新型蛋白酶体抑制剂，已批准用于多发性骨髓瘤的治疗。重组人血管内皮抑制素为国内自主研发的一类抗肿瘤新药，已批准与NP方案联合治疗晚期非小细胞肺癌。此外，国内外尚有大量不同作用机制的靶向药物处于临床研发阶段，相信国内还将会有大批的靶向药物被批准上市使用，为中国的肿瘤患者带来更多的机会。

　　从理论上讲，靶向治疗能够针对肿瘤细胞特异性靶点，在增强抗肿瘤活性的同时，减少对正常细胞的毒副作用。但是迄今尚未发现肿瘤细胞和正常细胞具有最本质并可利用的差别，因此靶向治疗只是一个相对的、理想化的概念，靶向药物和常规化疗药物的有机结合才是当前治疗恶性肿瘤的基本策略。

　　点评：科技的迅猛发展，靶向药物的积极研发，将为更多的肿瘤患者带来长期生存的希望。我们相信有朝一日，人们不再谈癌色变，肿瘤患者将与糖尿病、心脏病等慢性病患者一样，在药物的保驾护航下长期生存。肿瘤内科教授  石远凯


　　大血管成形置换 突破中心型肺癌手术禁区

　　临床上，相当一部分中心型肺癌患者，肿瘤位于肺门部，压迫及侵犯周边心脏及大血管，属于局部晚期患者。通常认为，这部分患者手术风险过大，不适于手术。患者常常因为肿瘤阻塞及压迫症状造成肺炎，上腔静脉压迫等诸多症状，生活质量较差。

　　我科自2005年起，在保证患者安全情况下对此类患者进行了肿瘤切除手术的尝试。特别针对肿瘤侵犯心包及上腔静脉的病例积累了相当的经验。目前主张当肿瘤无明确远处转移，又无明显淋巴结侵犯情况下，仍可进行肿瘤切除手术，对于患者预后生存明显有益。针对肿瘤侵犯上腔静脉、右侧心房较多，难以行血管侧壁切除情况下，可以采用人工血管进行上腔静脉搭桥、置换术。2005年至今我科已成功完成巨大中心型肺癌切除手术50余例（含隆突切除成形、上腔静脉置换、气管节段切除等），无一例术中死亡，患者术后恢复较为良好。

　　点评：对于肿瘤患者而言，切除肿瘤固然重要，而较高的生活质量也同样重要。这项新技术在扩大手术适应症的同时，明确提高了患者的生活质量。但应注意的是，本类手术风险仍较高，对于主刀医生技术要求较高，术前术后准备必须充分，不可盲目进行，以免造成不必要的损伤。胸外科教授  赫  捷


　　射频消融 结直肠癌肝转移的微创治疗

　　美国NCCN结直肠癌治疗指南（2010版）指出：对于结直肠癌肝转移患者，无肝外转移病灶，在原发病灶根治后，若所有肝转移灶可获得完全消融，射频消融技术可以单独或与肝切除术联合使用。

　　我们自2009年开始有选择地对结直肠癌肝转移（CRLM）实施规范的射频消融术，入选病例多伴有严重合并症，如高血压、冠心病、尿毒症、糖尿病等，虽然围手术期风险高，但经过精心准备，所有患者均安全完成治疗。射频消融对肝功能损伤小，患者恢复快，术后3天患者即出院，术后10天即可转入化疗科，显示出了微创优势。

　　点评：CRLM是最常见的转移性肝癌，预后差。对可切除的CRLM，根治性肝切除术+化疗是治疗的金标准。但由于CRLM患者往往一般情况差、肝功能失代偿，仅有8%～27%可接受手术。射频消融的出现使得CRLM患者尤其是无法手术治疗的患者有了新选择。腹部外科教授  蔡建强  射频消融室博士  韩  玥


　　EBUS-TBNA纵隔及肺部疾病的诊疗利器

　　新近发展的超声支气管镜引导下细针穿刺活检技术(EBUS-TBNA)近年来在临床上得到广泛应用。其具体操作是在超声支气管镜引导下将特制的穿刺针通过穿刺管道经支气管壁刺入纵隔及肺门病变组织内进行针吸活检。由于在超声引导下可以准确定位病变，并避开病变周围血管，极大提高了穿刺的准确性与安全性。同时由于此项技术可以获得最高级别的病理及细胞学诊断结果，直接决定患者的治疗方案，因此在肺癌术前分期诊断中也将起到决定性的作用。

　　我院自2008年引入此项技术，目前已完成EBUS-TBNA 300余例，平均每例耗时25min，敏感性、特异性及阳性预测值分别为95%、100%及100%，所有病例均无严重并发症发生，此项技术安全有效。此外通过该技术将放射粒子及生物治疗制剂通过穿刺针注入病变内部，开展纵隔肿物的介入治疗，将为超声支气管镜技术开拓新的领域。

　　点评：纵隔、肺门解剖结构复杂，组织器官多，该位置疾病的诊断是临床上的一个难点。传统的影像学诊断方法在疾病的定性，尤其是淋巴结性疾病的定性上有很大的局限性。纵隔镜曾是诊断纵隔疾病的金标准，准确率高，但是有风险大、并发症多、需要在全麻下进行、费用相对较高、诊断范围较局限等缺点。在这种背景下，超声支气管镜引导下细针穿刺活检技术所具备的创伤小、诊断范围较大、局麻下完成、费用相对较低等优点自然显得格外重要。内镜科教授  王贵齐


　　调强放疗 攻克凹凸不平的大肿瘤

　　传统放疗是将几束光斑形状规则的高能射线束会聚照射肿瘤。这样照射的结果是肿瘤组织上的光线亮度为周围正常组织的数倍，但由于肿瘤形状不规则，它在每一光束中的投影也是不规则的。为了照全肿瘤，形状规则的光斑势必要大于不规则的靶区形状，造成不必要的正常组织损伤。如果调整光斑形状，使它完全适合肿瘤投影形状，就可以解决正常组织损伤的问题。这就是适形放疗技术，目前已广泛应用。

　　适形放疗是否完全解决了放疗的问题呢? 还没有。对于呈现凸形的肿瘤，以肺癌为例，只要射线束形状适合肺癌靶区形状，适形放疗就可以解决问题。但遗憾的是，大部分肿瘤在发现时已是凹凸不平的大肿瘤。以鼻咽癌为例，肿瘤是一个马鞍形，而人体的神经中枢脊髓就位于马鞍的凹陷区。在这种复杂的情况下，用适形技术保不住脊髓功能。因此人们在适形的基础上开发了调强放疗。在它的射线束照射范围内射线强度可以按要求任意调整，因而不管肿瘤形状多复杂，我们都可以使射线剂量形状在三维空间内适合肿瘤形状，就像为肿瘤穿上“恰到好处的紧身衣”。

　　调强技术有多种实现方式，最新的方式是容积旋转调强。治疗时射线束围绕着患者身体旋转，在旋转的同时射线束照射形状不断变化，射线束的强度也不断变化。照射形成的剂量分布可以适合肿瘤形状，而且照射时间可以从原来的一二十分钟缩短至现在的三五分钟。目前国内能开展容积旋转调强的单位不到十家，我们也已开始尝试。

　　点评：放射治疗是治疗恶性肿瘤的三大手段之一，有60%～70%的肿瘤患者在整个疗程或某个治疗阶段要接受放疗。今后随着放疗技术的发展，将会有更多患者从中受益。

　　放射治疗科教授  戴建荣


　　低剂量螺旋CT 早期肺癌筛查的有效方法

　　作为规范化应用低剂量螺旋CT筛查早期肺癌的研究与医疗单位之一，我院目前已对2300人次进行了胸部低剂量螺旋CT扫描，筛查出的肺癌82%为早期（Ⅰ期），都接受了良好治疗。

　　早期肺癌一般无临床症状及体征，只能依靠定期健康查体发现。一方面，由于肺部是含气量高的人体器官，其天然对比度高的组织学特征决定了小病灶在胸部CT图像上容易显示；另一方面，CT由于横断面断层成像，可以发现位于解剖学死角或胸片因组织结构重叠等原因造成的病灶遗漏，明显提高了肺部病变的检出率。

　　但随着CT的普及，其所带来的放射剂量问题亦被受检者及研究者所重视。在此背景下，1990年美国放射诊断教授Naidich首次提出了低剂量CT的概念，即在保证病变诊断的基础上尽可能降低放射剂量。我院前期对2000余名无症状受检者的统计，胸部低剂量CT的放射剂量约为常规CT的1/10。

　　点评：由于经济、方便的原因，目前在国内最广泛使用的仍是X线胸片。而上世纪国外的随机对照研究已经证明胸片筛查并不能降低肺癌的死亡率，因其可漏诊约85%的早期肺癌。相反，据2010年11月初美国国立癌症研究院最新发布的消息，其始自2002年的低剂量螺旋CT与胸片大宗随机对照研究，约53500名重度吸烟或已经戒烟的55～74岁的高危人群入组，经过1次基线筛查和两次年度筛查及随诊，最终得出结论，接受低剂量螺旋CT筛查者的肺癌死亡率较仅接受X线胸片者降低了20.3%。因此，低剂量螺旋CT是目前进行肺癌早期筛查的最行之有效的方法，但恰当使用和结果判断是关键。影像诊断科  吴 宁  唐 威  周纯武