肿瘤治疗决策 找准基因航标

2010年年底，卫生部颁布了首个肿瘤治疗规范《结直肠癌诊疗规范》，要求病理科在大肠癌检查标本时加上错配基因微卫星不稳定和K-ras基因检测，以便为病人肿瘤化疗和个体化靶向治疗用药提供关键参考。这提示基因检测已从崭新理念走向临床实践，进入了临床推广阶段。


　　先查基因后治疗的理念正日益普及，基因检测已经逐渐渗入到多个肿瘤的临床治疗中。

　　大肠癌：

　　减少患者无效应用氟尿嘧啶

　　国外最新研究证明，大肠癌患者中有部分人的癌细胞基因不稳定。对这类人群应用氟尿嘧啶化疗可有更好的疗效，病人生存期延长，化疗毒副作用小。反之，对微卫星基因稳定肠癌患者用氟尿嘧啶化疗，生存期反而明显缩短，毒性增加。由于90%以上的大肠癌患者化疗都在一线应用氟尿嘧啶药物，有相当多的基因稳定者被过度应用这种药物化疗，反而降低了生存期。

　　另一方面，近年来兴起的癌症基因靶向治疗，也需先检查基因靶点，针对性地精确杀伤癌细胞，以避免对正常细胞的不利影响。如在大肠癌细胞中先检查K-ras基因有无突变，再确定是否用药，可以取得十分明显的疗效，且毒副作用大大下降，尽管费用不菲但疗效明确，发生耐药也可被及时发现。而更多的经检测证实不需使用者，则为自己和国家节约了大量医疗费用，使有限的经费用在有效的治疗方案中。

　　胃癌：

　　指导靶向治疗有的放矢

　　目前，在胃癌、肺癌、乳腺癌和某些肉瘤、白血病患者中，都可以先查肿瘤组织细胞的基因，根据基因信息为临床医师和病人提供精准的个体治疗方案。比如，胃癌病人应当先利用手术后癌组织，采取FISH技术检查HER2基因，确定是否需采用靶向药物治疗；也要检查微卫星等错配修复基因是否稳定，确定是否适用于氟尿嘧啶类药物化疗。这些项目已有国外大量的研究证明了基因检查的可靠性。同时有关铂类、嘧啶类和吉西他滨类等化疗药物也已经有相应的疗效毒性相关基因检查项目。

　　就肺癌来说，靶向治疗药物需要用基因测序检查EGFR基因突变与否决定是否实施昂贵的靶向治疗。近来新的药物靶点如EML4-ALK融合基因如被实时定量技术检出，不仅疗效提高80%以上，而且还可以告知病人会有长期生存的预后效果。肺癌的化疗与胃肠癌一样都可以检测化疗相关的基因。美国和欧盟临床肿瘤最大的学术团体有大量的验证，即便是仅有少数基因突变的肺癌患者，化疗也可以明显提高患者的存活时间，减低毒副作用。我国指南也颁布了相应的化疗基因和正确的检测方法。

　　乳腺癌：

　　帮早期患者进行治疗选择

　　对乳腺癌来说，基因靶向治疗发展更加丰富多彩。一方面FISH检查HER2基因扩增可以为适用病人提高疗效；另一方面TOPOⅡ基因检测和实时定量分析，可以为患者畏惧的阿霉素类用药准确提供毒性和疗效预测，选择适用的针对性的精确治疗。类似的铂类、紫杉类化疗药物也可以用肿瘤细胞石蜡样本检测，在肿瘤医师的指导下收到高效低毒的化疗效果。特别是近年来随着人们对体检的重视和仪器性能的进步，越来越多的乳腺小肿瘤被查出。是否该进行化疗，需要通过一种客观的乳腺21基因评分系统检测评分。检测后的分值对于医师和病人决定是否该化疗，是否该用内分泌药物治疗，病人将来复发的可能性大小等作出准确的诊断，使不应化疗的病人节约了经费，避免了痛苦；需化疗的病人则可大大减少10年后的复发可能性。

　　肉瘤：

　　可发现临床治疗的适用病例

　　对于一些不幸患有肉瘤的病人，既没有很好的化疗效果，又缺乏对复发治疗的手段，首次切除后多数只能被动检查，大多数无奈接受复发的后果。目前，用基因测序检测一些基因后，可以为胃肠间质瘤、恶性黑色素瘤及一些其他的肉瘤提供靶向治疗和抗体类靶向药物。近期有一个电影中说，全世界对黑色素瘤都束手无策。事实上检查BRAF基因突变后，用靶向抗体药物，疗效可达85%以上。还有更多的肉瘤如横纹肌肉瘤脂肪肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、恶性神经鞘瘤、骨肉瘤和脑胶质瘤等，可通过基因检测发现属于各自靶向药物的适用病例。

　　另外，血液病和淋巴瘤病人也有相当多的基因靶点和诊断治疗检测。将来还会有大量的疗效相关基因被发现，肿瘤治疗因此有望进入人类可以干预的新时期。