麻醉学发展成就舒适化医疗

　　于布为 教授，主任医师，博士后流动站导师。上海交通大学医学院附属瑞金医院麻醉科主任，中华医学会理事，中华医学会麻醉学分会第十届全国委员会主任委员，上海市医学会理事，上海市医学会麻醉学会名誉主任委员。  
 
　　无痛分娩、无痛胃肠镜……太多的无痛技术让临床医疗对麻醉的依赖越来越强烈；而同时，在其他学科的光环下，麻醉学科的发展又似乎不那么重要，事实果真如此吗？

　　舒适化医疗  拓宽麻醉世界

　　今后的医疗服务，毫无疑问会向舒适化的方向来发展，而这方面的发展，麻醉科毫无疑问将是主导学科。

　　——于布为

　　人类对生理需求的忍耐力通常要远远低于对心理需求的忍耐力。人可以不听音乐，但不能不吃饭、喝水。人可以忍耐粗暴的服务态度，但很难忍耐开刀不给麻醉的痛苦。因而，在麻醉出现之前，外科手术都是在将病人捆绑、击晕、灌醉、以致放血造成休克后进行的，这种血淋淋的惨状是现代人很难想象的。直到160多年前麻醉的出现，才彻底改变了这种情况，让患者从此能够舒适、安静的接受手术。麻醉的发明，当之无愧的成为到20世纪末为止排名第4的改变人类命运的最伟大发明。

　　如今，人们已不再满足于麻醉仅仅与手术相伴，而是更多期盼从检查到治疗的整个医疗过程都能够在无痛中完成，乃至在精神层面上也要有尊严，此即于布为教授提出的“舒适化医疗”的内涵。从无痛分娩、无痛人流、无痛胃肠镜、无痛支气管镜乃至多种美容手术等，麻醉的应用已越来越普遍。

　　按照国际上比较公认的合理比例，麻醉科医生和医院手术床位的比例应该是1.5～2:1，而即使如于布为教授自己所在的上海著名的瑞金医院，48个手术床也只有47名麻醉医生，还不包括近年来急剧发展的门诊无痛胃肠镜检查和无痛人工流产的麻醉工作岗位；而同样规模的医院在发达国家通常会拥有由120～150名麻醉医生组成的团队。一边是对麻醉科医生需求的大量增加，一边是原有的麻醉科医生远远不够。因此，于布为教授认为,在今后几年内，伴随着舒适化医疗的发展，我国的麻醉学科将进入急速发展扩大的阶段。

　　可视化器械  降低麻醉风险

　　从以往的盲探穿刺，到目前在可视化器械辅助下穿刺，看似简单的想法，却促进了麻醉学科的飞跃发展。

　　——于布为

　　在十多年前，临床麻醉基本上都是盲探穿刺，神经阻滞中的腰丛穿刺、硬膜外腔穿刺、蛛网膜下腔穿刺等操作的进针位置与深度，完全凭借麻醉医生根据自己手的感觉、患者的体表骨骼标志以及与神经丛神经干的关系等决定。近年来，人们逐渐开发了各种可视化器械，借助超声、神经刺激器等技术，将气管插管和各种穿刺技术等逐步发展为在可视或半可视化器械辅助下操作的技术，从而大大降低了麻醉的风险。

　　伴随着麻醉学科的发展和可视化器械应用范围的扩大，麻醉风险已得到了明显的降低。以上海为例，2005年因麻醉造成的医疗纠纷比例为1/3万，到2009年这一比例已下降到1/10万；2005年之前因麻醉导致的医疗纠纷在上海各科医疗纠纷中位居学科第三，而目前已后退到15位之后。同样，美国同行进行的调查也显示，近些年各科手术相关并发症都在增加，唯有麻醉科的并发症在持续下降。于布为教授认为，这一进步中可视化器械的普及功不可没。而在今后几年，随着可视化器械在我国的逐步普及，一定会给我国麻醉工作的安全带来进一步质的飞跃。

　　理想麻醉状态  提升麻醉质量

　　接受麻醉的手术患者从表面上看似乎都一样，但有的患者术中心率、血压波澜不惊，患者术后很舒服；而有的患者则像马拉松运动员一样，在术中经受着超快的心率和不停波动的血压，术后则疲劳不堪。因此，如何努力让患者达到理想麻醉状态是麻醉医生更高的追求。

　　——于布为

　　麻醉的含义是对创伤和手术完全无知觉，是一种意识消失的状态。而在乙醚麻醉时代之后，神经阻滞也成为了临床麻醉操作的重要手段之一，它是通过阻断某一部位的神经传导或某些受体功能来实现麻醉的。两者的区别关键在于意识是否存在。于是新的问题出现了，其一是患者意识消失后，就真的不再感觉疼痛吗，那么术中伴随手术操作而波动的血压、心跳该如何解释？其二是如果患者仅仅通过阻滞不再感觉疼痛了，但术中意识清醒，该如何避免术中知晓和术后回忆对患者造成的伤害。更进一步说，到底该麻醉到什么深度、怎样麻醉，才能让患者术中血压心率都平平稳稳、术后能够舒舒服服，也没有可怕的回忆呢？这些问题一直是于布为教授所思考的问题。为此，他在多年临床实践的基础上，结合国际麻醉学的最新研究成果，创造性的提出了“理想麻醉状态”的理念。

　　如同美国著名麻醉科女医师Apgar制订的Apgar评分使得围产期的医护标准和新生儿出生质量不断提高一样，理想麻醉状态概念的提出，使得麻醉也可以借助新的监测手段，制订新的麻醉内在质量标准，从而使麻醉更为安全和舒适。

　　于布为教授所追求的理想麻醉状态是：针对不同手术操作，区别麻醉的不同成分来选择药物，使临床麻醉在安全有效的前提下，能够保证对患者生理功能的干扰减到最小，使患者在自然舒适、近似睡眠的情况下接受麻醉手术。依据这一原则，他创新性的借助脑电麻醉镇静深度监测指数、心率变异性指数、血压等8个指标对这一概念进行了量化。使得以往很多被归为麻醉禁忌的患者安全平稳地度过了手术。如今这一理念正在被越来越多的麻醉医生所接受和应用。随着这一理念的逐步普及和推广，已有越来越多的麻醉科医生，能够在面对各种危重、疑难、重大手术患者时从容自信，对患者的生命体征掌控自如，真正担负起了围手术期患者生命守护神的重任。