DRG下临床医生的推广：从关注处方权到关注诊断权

DRG推行前我们处方药营销更多关注的是临床医生的处方权，而随着DRG的推行，尤其是病组的标准处理程序的建立，我们需要把关注点前移到诊断权，原因就是DRG病组一旦确定了主要诊断，加上次要诊断，就确定了分组，继而配合上病组临床路径（套餐）的实施自然就确定了该病组的用药方案，相当于我们要把处方药营销的关注点前移，从关注最终的处方权到关注入院时的诊断权，其实诊断权是才是临床权力当中最大权力和最隐形的权力。 　　比如NCP的诊断，根据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》在2月13号湖北就突然增加了14480例，其中是包括13332例的临床诊断病例，是因为我们重新定义了临床诊断病例。我们在看病诊断肺炎时，能够拿得到的病原学，也就百分之二三十，剩下的百分之七八十要靠临床诊断。从临床思维和临床医生的临床路径角度来说，增加临床病例的诊断，有益于临床医生对疾病多一个判断。之前主要是靠核酸来进行确诊病例。实际上按照我们临床诊断的标准，是有一大部分疑似病例的。在临床工作中，临床医生主要从这几个方面综合诊断：第一，如果病人在湖北或者在武汉地区，那肯定是已经有流行病学史了；第二是发热、呼吸道咳嗽、憋气的症状，这是临床症状；第三是临床有体征，查体检查；第四个是CT影像。比如说我们常见的肺炎链球菌肺炎，实际上能拿到阳性的比例以及培养的比例也就百分之二三十，大部分是靠临床医生来对临床病例下一个临床诊断。总的来说，临床医生的临床诊断是至关重要的！ 　　我们先来回顾一下临床医生形成处方的三个核心心智模式：处方反射、滴定模式、采纳周期。 　　处方反射：患者的具体体征和症状与医生的综合考虑之间的联系，包括一种疾病在开始治疗及以后的治疗过程中的药品选择，这一过程早在医生在医学院学习时就开始了，直到外界的某种影响改变这些习惯，这就是处方条件反射效应。要改变这种条件反射，我们需要对医生察觉和联想的过程施加影响。首选要揭开医生如何划分患者类别的方法；其次我们要好好理解，对这种症状，医生的综合考虑究竟是什么，这样才可以改变它。 　　滴定思维：是一个涉及广泛的概念，适用于不同的产品或产品系列。其基本的思想过程是，先从没有包袱（如副作用、无药物间相互作用等）的产品开始，看看是否有效，疗效低也没有关系。然后增加用药量，直到达到治疗效果。整个过程被称之为治疗途径或者有时称为治疗方法。比如，以5mg开始，然后增加到10mg；以阿莫西林开始，然后转到较强的抗生素；以利尿剂开始，然后转向更强的降压药；从熟悉的用药开始，然后尝试新的治疗方法。从疗效低，副作用低开始，到疗效高，副作用高，直到发现相对有效，中等副作用。 　　采纳周期：临床医生做出处方选择是分阶段的，治疗采纳周期分为七个阶段：不能识别，不予治疗，推荐给专家，向专家咨询，治疗部分患者，治疗大部分患者，拥护。对于不同治疗采纳周期，我们对于临床医生的处方权推广策略是不一样的。 　　1、不能识别阶段：重点是“告知”，帮助医生正确识别患者类型，排除不适用的患者。推广策略：宣传疾病的危害及严重性；医生教育——着重于特定的症状和指标（共识、指南、专题研修班、城市会）；继续教育（CME），患者教育，问卷调查，国外文献选编；提供检测、诊断、治疗的手段或小工具等。 　　2、不予治疗阶段：重点是“专业帮手”， 帮助医生准确掌握应对问题和处理副作用的方法，降低风险使转变更加容易（这个阶段的人像小孩学走路的阶段，重要的是不要让他摔跤）。推广策略：提供诊疗常规或者专家共识，使其了解治疗方案，进行病例分享等。 　　3、推荐给专家（转诊）：重点是“小心搀扶”， 提高医生的信心，剔除不合适的患者简化治疗方案，减少转变的风险性（处方改变的最重要阶段，简单安全医生就会转变）。推广策略：提供样品试用，采用临床观察，选定最为合适的患者类型，鼓励其尝试应用于患者，经常的跟进，探讨疗效、产品宣传单页讲解等。 　　4、向专家咨询（会诊）：重点是“定心丸”， 找出那些因素令医生感到不适，采取措施降低风险性。推广策略：相应科室专家的会诊、讲座和带教，强化日常拜访和跟进；地区经理和产品经理的协访，及时处理客户反应（让客户可以随时找到你）。 　　5、治疗部分患者：重点是“扩展适应症，差异化服务”， 确认原因如果是竞争因素的话，那么确定医生当前是如何：a定义患者类型b安排治疗方案的（寻找“蓝海”）。推广策略：第三方调查：了解医生对现有患者的分类：那些在使用，那些没有使用；对一类可用的患者进行DA（文献）+针对性拜访+科会+有针对性的会议+典型病例讨论+沙龙+联谊；临床病例收集+论文征集+文章发表；患者教育资料（减少处方的麻烦）；积极的会议（发挥关键学术带头人的影响力）和销售活动（如故事销售）；有特色的小礼品引爆眼球；差异化拜访和服务。 　　6、治疗大部分患者：重点是“树篱笆”， 增加医生进行治疗的信心，让医生对药品保持良好的感觉，使医生的工作更加轻松并将治疗的风险性降低至零，增加医生转变处方的风险性。推广策略：请医生做患者教育；临床观察；病例分析，进修计划，国内、国际会议等。 　　7、拥护：重点是“建立伙伴关系”， 辅导并准备使其加入“讲者”计划，与医生个人价值并联。推广策略：院内：住院医、进修医生、科室间的交流；邀请讲学；患者教育；到下级医院巡诊、会诊；圆桌会议交流，总结经验，发表文章；牵头特别课题（新卖点）临床试验或发表文章；附加价值服务：与媒体合作；热线电话等。 　　从第1到第5属于治疗采用阶段，从第4到第7属于竞争定位阶段，治疗采用阶段重点是卖治疗方案：通过帮助医生识别和治疗更多的患者，你就可以显著提高你的销售业绩，不依赖竞争手段。竞争定位阶段主要是卖产品，你可以通过特定的治疗方式的变化来扩大适用患者的类型，从而提高销售额，增加竞争的优势。我们要做到的是尽力将自己的产品定位在治疗采用阶段而不是竞争阶段，因为这样做所花费的力气最小，竞争最少。即找到我们的蓝海而不要贸然的进入红海。 　　我们知道医生的临床诊疗分为六步：就诊、检查诊断、治疗方案选择、品牌选择、剂量、依从性。DRG的推行充分影响的是其中的三个核心环节：治疗方案选择，品牌选择、剂量，这三个环节由于病组路径的优化，病组的标准处置程序的建立（相关内容可以参看文章：DRGs下病组标准处置程序的建立与临床路径优化），单一对某位临床医生处方权的影响限度逐渐趋小，我们要前移我们的关注点，更加关注患者的就诊和检查诊断环节！检查诊疗中包括哪几项，作用是什么？做出什么检查，会出什么结果，会什么时候出结果？ 　　在患者的就诊和检查诊断环节，关键要点是如何划分细分组：年龄，性别，诊断、疾病种类，疾病严重程度，合并症，并发症，治疗手段等。医生如何划分患者类型，你可以通过如下的问题询问来了解：医生是如何识别疾病的，医生在实际工作中将患者划分的主要类别，医生定义这些患者类型所使用的标准（以便了解某一患者是否符合某个类别），医生用于划分患者类型的各种因素包括：并发症/合并症，患者是否在服用其它药物，年龄，性别，体表面积（BSA），生活方式，有无医保/是否有支付医疗费的能力。患者类型的划分，结合主要诊断，次要诊断，是否有并发症/合并症，确定患者的分组，最终确定患者的支付费用标准及后续治疗方案。 　　例如，一名患有高血压的55岁的女性患者，收缩压>180MMHG，舒张压>100MMHG，没有其他疾病的潜在症状，医生可能采用联合治疗，处方CCIB和利尿剂。如果治疗效果不好，他可能会换成另一种治疗方法：CCIB+ARB或者三联疗法，CCIB+ARB+利尿剂。 　　我们必须要充分考虑诊断及相关检查的选择对产品治疗方案的影响，诊疗及相关检查的选择对支付标准的影响按诊疗方式划分：是手术治疗还是非手术治疗？要结合企业产品的定位。为了建立竞争优势，我们需要使我们产品的特性，或者我们产品所定义的患者范畴，让医生对我们的产品给予更有利的处方反射效应。针对处方反射效应这一临床医生的心智模式，我们所选择的策略选择是： 　　1、从我们已有的处方适应症中认可全新的疾病类型，进入新的DRG细分组；比如马斯平在在刚上市的时候有很多诉求（老年患者、慢性肺部疾病或其它基础疾病、最近90D内>2次住院、…等），后来为了定义中重度感染这一患者类型制定了一个评分表。宣传语为：中重度感染初始经验治疗的最佳选择。 　　2、创造一个新的患者类型，进入新的DRG细分组；比如密钙昔在其进入市场时首先的宣传点是中老年妇女的骨质疏松患者，结果市场反应不好，有医生提出这个药物在治疗骨质疏松引发的骨痛方面有很好的疗效，因此提出了新的患者类型（骨质疏松引发的骨头），取得了成功。 　　3、重新定义一个已经存在的患者类型，转换不同的DRG细分组；重新制定一个治疗途径；新癀片曾经的市场定位：消炎止痛退热当然新癀片；快速解热镇痛，快速持久，安全有效；消炎止痛经典药物，35年临床安全有效验证。笔者帮助重新设计的市场定位：第一个具有选择性抑制COX-2的解热镇痛类复方制剂，胃肠道高风险患者的不二选择；国内第一个COX-2/5-LOX双重抑制剂，镇痛抗炎必备，安全方便之选。这里还体现的市场原则是：创造一个你可能成为“第一”的新领域。成为第一胜过做的更好。如果你不能第一个进入某个类别，那么就创造一个类别，使自己成为第一。 　　除了关注某位临床医生的诊断权，我们更要关注诊断权的多学科融合，也就是MDT的问题。我们知道目前随着学科的细分，诊断权越来越分散，一旦遇到涉及多学科的负责病例，就需要MDT会诊，所以在关注某一病组的诊断过程中，要关注MDT诊断中涉及的多个学科，包括：各相关临床科室，各相关医技科室（检验科，超声科，病理科，影像科，介入科），临床药学科，医务科（MDT的牵头和管理科室），对于医药营销也带来了更多新的挑战！与其在战术层面上两败俱伤，不如在战略层面上超越竞争！DRG全面推行下，把我们的关注点前移，从处方权到诊断权，开展更多的临床推广工作，赋能诊断，才能真正实现超越竞争！