城市医院直补：新农合完善之策

 
江西省卫生厅厅长 李 利

　　建立新农合制度是一个不断求真务实、探索发展的过程，大力推进城市医院对参合农民住院“直补”工作，是巩固完善新农合制度的新举措，是新农合制度发展的方向。

　　城市医院开展“直补”势在必行

　　新农合制度建设的新要求

　　按照国家要求，江西省各县（市、区）对参合农民在本县、乡定点医疗机构住院治疗已全部实行了“直补”。2008年全国新农合工作会议又要求全面推行和规范参合农民在县内定点医疗机构出院即时结报，探索在县外定点医疗机构即时结报的办法。省委、省政府“民生工程”中要求参合农民“一次报账率达到90%”，要完成这一任务，必须在城市开展“直补”工作。

　　方便农民参合

　　江西省原来规定，在县（市、区）外住院治疗的参合农民出院后要回户籍所在地乡镇农医所进行审核补偿，农医所按实施方案规定将应补助的金额在20个工作日内支付给参合农民。但由于这部分病人大多数是重病、大病或疑难病，住院医疗费用比较高，乡镇农医所难以审核，必须经县农医局进行复审，参合农民最终得到补偿金额的时间远远超过20个工作日，大部分要两个月的时间，农民对在城市医院住院后报销不方便的问题反映强烈。由于城市医院进行“直补”，参合农民报销得到了方便和实惠，2007年与2006年相比，参合农民认为住院医疗费用报销不方便的农民由10.51%下降到7.78%。

　　提高参合农民受益水平

　　城市在开展“直补”工作之前较少参与新农合工作，对新农合的各项政策不了解，对住院参合农民做大型检查项目、大量使用《江西省新型农村合作医疗基本用药目录》外药品屡见不鲜，参合农民获得的补偿较少。2007年我省参合农民住院平均实际补偿比为31.43%，但在省、市定点医疗机构住院的实际补偿比分别只有21.01%、23.90%。县（市、区）新农合经办机构事后对定点医院的不规范行为监管很困难。城市“直补”改变了这一运行模式，先由医院垫付参合农民的补偿资金，新农合经办机构审核后再回付给医院。他们在审核诊疗项目和费用账目时，如发现医院有违反新农合制度相关规定的情况，可根据双方签订的服务协议不予核销，已垫付的费用由定点医院承担。这有利于城市医院自觉地执行新农合的基本用药和检查的要求，提高新农合基金的使用效率。九江市卫生局对该市2007年定点医院“直补”前后进行了比较分析。结果表明，参合农民住院可报销费用占住院费用的比例由年初的57%提高到82%，提高了25个百分点，实际补偿比例由年初的17%上升至30%，人均住院费用由6357元下降至5005元。

　　有利于防止经办机构不廉洁行为

　　城市医院开展“直补”后，因为参合农民不需要与县级新农合经办机构工作人员直接接触，从而杜绝了对参合农民“吃、拿、卡、要”的现象。由于服务协议明确规定，医院对参合农民的补助款核算错误由医院承担责任，医院除配备高素质的工作人员在新农合岗位工作外，还主动对院内局域网络进行升级，提高效率和审核质量，有效地避免了原来新农合县级经办机构工作人员由于业务不熟练或故意审核的错误。参合农民办理出院结账时，同时办理报账手续，这也能有效防止参合农民涂改、假造补偿资料，恶意骗取新农合基金的行为。

　　城市医院“直补”须抓好七项工作

　　（一）提高对“直补”工作的认识

　　城市医院开展“直补”的确是“把方便留给病人，把麻烦留给医院”。要把“这一麻烦事”做好，城市医院要提高对这项工作的认识，要认识到“直补”工作关系广大参合农民的切身利益，也涉及医院本身的利益，是一项多赢的工作。

　　（二）统一补偿审核材料和基本用药目录

　　城市开展“直补”工作使一个医院要面对几十个县（市、区），省级新农合办公室可规定城市全省统一的补偿审核材料。同时，可考虑用两级基本用药目录，即县（市、区）定点医疗机构仍然用原来的目录。在这基础上，根据城市诊治疑难病症的实际，制定一个适合城市医疗的目录，让参合农民得到更多实惠。

　　（三）为参合农民提供优质服务

　　城市医院要加强“直补”工作的领导，制订切实可行的“直补”工作方案、工作程序和工作制度，使“直补”工作有章可循，有规可依。

　　（四）进一步规范转诊制度

　　参合农民因病情需转城市医院进行治疗，由县农医局（农医中心）直接开具转诊证明，急诊参合农民可先到医院就诊，后补办转诊手续或在3个工作日内电话告知县级新农合经办机构，给参合农民更多的自主选择权。

　　（五）加强“直补”工作管理

　　省、市新农合办要加强直补工作监管，及时发现、处理、解决好新农合“直补”工作中的矛盾和问题。各县（市、区）新农合经办机构不得以任何名义或形式从中牟利。各医院不得以任何经济方式争取病人。

　　（六）加大“直补”工作宣传力度

　　要向农民宣传“直补”的相关政策。

　　（七）加快新农合信息系统建设

　　加快新农合省级信息平台的建设，使新农合网与城市医院逐步联网，实现网上监控、网上审核、网上交流功能，使“直补”更加准确和快捷。