甄别孤立性肺结节CT三联诊断有优势

孤立性肺结节（SPN）是指肺实质内直径小于30mm的单发实质性、不伴有肺不张或淋巴结肿大的病灶。该病的患者中有约40%的病例确诊为恶性；还有15%～45%的患者所患的是炎性假瘤，其余为其他病变。因此，孤立性肺结节的定性是保证正确治疗的关键。

　　然而，要将孤立性肺结节诊断清楚却非常困难。由于这些结节可以小到2mm，在横轴位上类似于小血管的横断面；其次是这些结节远离主气道，支气管镜甚至是超细支气管镜也鞭长莫及。即使在CT或超声引导下的经皮肺穿刺活检，但因结节实在太小，穿刺针很难击中目标。即便是击中了目标，又有可能发生沿穿刺道播散、肺内出血等严重并发症。

　　当诊断不清时，如果是恶性肿瘤就有可能在短时间内大范围转移，而手术切除却可能白白丧失一叶肺。为此，我院放射科经多年的临床研究，为这些患者量身打造了“三联诊断方案”——联合应用细节分辨、动态增强全面观察病灶，再结合患者的流行病学资料做十步评分，为医生和患者指明治疗的方向。

　　细节分辨就是通过薄层靶扫描来显示病灶的细部特征，并着重显示其毛刺征、浅分叶征、胸膜凹陷征和支气管血管中断征等恶性肿瘤性征，为三联诊断方案奠定基础。传统的增强扫描会将许多血供丰富的结节误诊为恶性肿瘤。针对这一难题，研究者制定了靶位、间隔扫描方案，相当于选取45个时间点，采集注射造影剂后8分钟内病灶的密度变化。相对于传统增强扫描而言，这种以线代点的方式更能体现结节的循环学特征。根据以上细节分辨和动态增强而得到的信息，再结合患者的流行病学资料，进行十步评分，如小于等于9分者，建议适时随访；而大于9分者，建议手术或进入下一步诊断程序。

　　自2005年以来，我们应用“三联方案”诊断孤立性肺结节600余例，经病理证实诊断符合率达90%以上，显著高于常规方案。

　　患者，女，31岁。体检时发现左肺结节，CT报告“左肺肿块，有恶性可能”。后行支气管镜检及肺穿刺活检，均未成功。我院放射科对其病灶进行了薄层靶位扫描，发现病灶直径大于10mm，虽与胸膜有粘连，并有毛刺，但病灶密度均匀、边界清晰，与周围支气管血管关系并不密切。动态增强扫描显示时间密度曲线呈快起快落型，符合炎性假瘤的增强特点。十步评分确定该患者风险等级为8分。据此给出“炎性假瘤、建议随访观察”的诊断结论。可心存恐惧的患者最终还是选择了手术，术后病理诊断的确是炎性假瘤。

　　患者，男，50岁。查体发现肺野内可见结节状阴影，边缘光滑。经多家医院会诊，均认为良性病变的可能性较大，建议观察。我院放射科对其病灶行薄层靶扫描时发现，此实性结节边缘整体看来较光滑，但在有些层面上却表现出了毛刺征，还可见叶间胸膜凹陷征。三维血管成像显示，肿瘤中部可见粗大的瘤血管。动态增强扫描显示恶性性征很明确。十步评分确定该患者风险等级远大于9分。据此给出的诊断结论是“右肺周围型肺癌，建议手术”。术后病理证实为低分化腺癌。（朱立明整理）