激烈型和渐进型改革各有优劣

 
北京市西城区社区卫生管理服务中心 王永山

　　政府以何种方式对社区卫生服务投入

　　关于政府如何对社区卫生进行投入，是近两年社区卫生领域争论的热点。一方观点认为，应该采取收支两条线的方式进行补助；另一方认为，应该采取购买服务的方式解决。社区专刊6月25日发出“政府以何种方式对社区卫生服务投入”的预告后，读者纷纷来稿。对此我们深表感谢。

　　在目前社区卫生的运行机制改革中，财政对社区卫生的补助主要有两种方式，一种是收支两条线，另一种是政府购买服务。这两种财政政策将导致运行机制改革的两种模式：一种是激烈型改革，另一种是渐进型改革。各级政府究竟采用哪一种方式更适合本地区社区卫生的发展，取决于各地区的实际情况。

　　两种财政补助政策的优劣分析

　　美国旧金山大学的管理学教授20世纪80年代初提出SWOT分析法,又称态势分析法。SWOT四个英文字母分别代表优势（Strength）、劣势（Weakness）、机会（Opportunity）、威胁（Threat）。根据社区卫生发展影响要素，笔者分析出两种财政补助政策的矩阵。

　　（一）收支两条线（激烈型）

　　优势：切断了社区卫生服务与医务工作者的利益链条，从而达到降低医药流通环节诱导需求，及所产生的转嫁到消费者身上的费用；保证了员工的工资待遇，让员工没有了后顾之忧，结束了“自己挣，自己吃”的局面。

　　劣势：缺乏竞争机制，容易加大对资源的浪费，不能发挥市场竞争有效配置资源的作用；工资待遇受限，工资总额限定，员工对个人利益方面感到争取空间不大，对于前途发展会陷入无动力状态。

　　机会：借助收支两条线的利益切断政策，大力发展硬件设施建设，提高社区卫生服务环境；硬件环境改善和强有力的社会保障政策，可以吸引更多优秀人才加入到社区卫生工作团队中。　　

　　威胁：绩效考核失灵，导致人浮于事，片面追求数据收集，忽略了实质性的服务输出；缺乏挑战性的激励机制。

　　（二）政府购买服务（渐进型）

　　优势：保持了竞争性机制的延续，仍然发挥市场配置资源的有效性；运行机制改革政策的延续，保证了改革实施的稳定性，避免了因为机制强烈变革而产生的不良结果。

　　劣势：社区卫生服务与医务工作者的利益链条仍然存在，仍具有产生医药流通环节及诱导需求问题的潜在可能；仍能产生趋利行为，将有可能和社区卫生主导的公益性原则相背离。

　　机会：机制的稳定性，加上额外的财政补助，会减少机制变革带来的痛苦，从而加速社区卫生的发展。　　

　　威胁：没有配套的监管政策，会导致财政补助没有发挥其应有的作用，而仅仅提高了社区卫生人员的待遇，会影响社区卫生主体目标的实现。

　　决策之前的“热身”

　　第一步：先做整体评估  政府财政具体采取哪种补助方式，各级政府应对本地区社区卫生的发展状况进行评估，并对未来财政政策实行可能出现的问题加以预测。要对社区卫生的内部管理机制、外部服务能力以及现有急需解决问题等做整体评估。其内容包括：社区卫生现有需求状况、加大宣传力度和实施医保倾斜性政策后，可能产生的潜在需求；社区卫生服务中心现有人员状况，近期内根据增长的需求配备的人才战略；政府可能提供的财政预算，以及在不同财政预算和不同补助方式下，所产生的医疗卫生服务效果评估；实施财政补助政策后的运行情况预警管理及措施安排等。

　　第二步：制定监管政策  制定配套的监管政策，积极发挥两种财政政策的优势作用，避免政策带来的弊端。正如前面分析这两种财政补助政策都有不同的优势和劣势一样，如何扬长避短，不仅仅是财政政策的安排，还需要卫生监管部门配合不同的财政补助政策，对所属的社区卫生机构制定出合理的激励机制和监管机制。

　　第三步：绩效考核是重点  无论采用何种财政补助政策，绩效考核就成为下一个需要重点解决的问题。绩效考核失灵，将会大大减低财政支持的积极效果。繁杂的绩效考核指标和考核体系将会消耗大量的人力物力，加大管理成本，降低管理运行效率，影响社区卫生的实际输出。而简陋的绩效考核指标，将可能会带来发展失衡，忽略了社区卫生服务的责任和义务。根据实际情况制定灵活高效的绩效考核机制，是财政补助政策实现效果的保障基础。