介入 神经外科微创新动力

从颅内动脉瘤治疗的全新血管重建理念，到颈动脉狭窄介入与传统内膜切除的精彩竞合，以及急性缺血性脑卒中的微创介入……在第十届东方脑血管病介入治疗大会上，国内外学者展示的神经介入新进展奏响了一曲微创治疗神经系统疾病的华彩乐章。


　　血管重建

　　颅内动脉瘤治疗新理念  

　　颅内动脉瘤在脑血管病中最为凶险，一旦发生破裂出血，病情危重，残死率高，是脑源性猝死的最主要原因。好在随着医学影像学、材料学、计算机模拟等技术的飞速发展，神经介入治疗已逐渐成为颅内动脉瘤重要的治疗手段之一。国际临床试验已证实其能避免开颅手术带来的组织创伤，创伤小、恢复快、适应范围更广、疗效更优。而随着对其发病机制的深入解析，血管重建理念则有望成为指引颅内动脉瘤介入治疗迈向新境界的里程碑。

　　动脉瘤的微创介入治疗已几经变迁：经过十余年的探索，1990年电解可脱卸铂金弹簧圈的问世，帮助医生开始尝试进行动脉瘤的瘤囊内栓塞。而随着各种新型弹簧圈的问世，如应用各种生物修饰后的弹簧圈，动脉瘤颈部更容易内皮化，进而使动脉瘤得以治愈，同时治疗的焦点也从单纯瘤囊内栓塞逐渐转变为瘤颈处血管内皮修复。

　　颅内支架则带来了又一次飞跃。1997年，美国医生Higashita应用冠脉支架成功治疗基底动脉瘤；我们则于2000年在国内首次应用冠脉支架成功治疗椎动脉梭形动脉瘤，病人至今仍健康地生活着。随着病例的积累，我们发现支架治疗动脉瘤的效果优于单纯弹簧圈栓塞治疗，因而专用的颅内支架应运而生。目前颅内支架已成为动脉瘤栓塞治疗的重要辅助手段，很多以前无法治疗的复杂宽颈动脉瘤、梭形动脉瘤问题也迎刃而解。

　　而在弹簧圈加支架成为主流介入治疗方案后，一个有趣的现象引起了国际学者的关注：一些患者植入支架后，血管内血流方向发生了巨大变化，动脉瘤内的血流因为支架而变得缓慢、淤滞，对动脉瘤壁的冲击力减小很多，而动脉瘤部位血管的内皮组织增生明显，血管壁得到了彻底修复和重构。这意味着在理想的支架帮助下，甚至有可能不必放置弹簧圈即可“搞定”动脉瘤！

　　循着From bedside to bench（从临床到基础）的路径，我们着手探究颅内动脉瘤的发生、发展、破裂及复发的机制，并最终根据血流动力学等基础研究成果来指导支架设计。从支架材料选择到对血管内皮功能的影响，从确定支架网孔密度到血流数据计算机模拟，逐渐摸索出颅内动脉瘤治疗新策略，实现了From bench to bedside（从基础到临床）的回归。我们将传统的瘤囊内填塞转变为针对病变血管的重建和修复治疗，而由此创新出的国内首个自主知识产权的新型血管重构血流导向装置——Tubridge密网孔支架已获批开始临床试用。这不仅体现了我国在神经介入研发领域的实力，更有助于降低颅内动脉瘤的治疗花费，预计可降低费用60%以上。

　　精彩竞合

　　颈动脉狭窄治疗双管齐下  

　　颈动脉狭窄的支架治疗（CAS）是神经介入另一个大展身手的天地，现已对传统的开放式颈动脉内膜切除术（CEA）形成了强烈挑战。许多临床研究均证明，如果颈动脉的狭窄程度超过50%，而患者又有相关的脑缺血症状，或者虽然没有脑缺血症状，但血管狭窄的程度超过了75%，每年发生脑卒中的概率在10%～25%，那么单纯药物治疗就不够了，需要进行外科干预治疗。传统的手术方法是将造成颈动脉狭窄的硬化斑块切除。而随着介入技术的发展，微创的血管内支架成形术也逐渐成为重要手段。

　　近年来，人们一直都在关注CAS与CEA的同场竞技，希望能PK出高低。CREST等多项国际多中心临床研究均表明，两种手术方法的总体疗效相当，支架治疗因其微创且正在不断改进和发展似更具优势和前景。不过，CAS与CEA其实更应该是一种竞争合作的关系，技术参数的PK并不影响他们共同为患者服务的终极目标，选取各自合适的适应症人群为其降低脑卒中发生风险才是技术进步的最大价值所在，在这方面神经介入学医生仍大有施展才华的舞台。

　　介入技术

　　颅内动脉狭窄的早期干预  

　　事实上，不仅在颅外的颈动脉狭窄治疗上，在颅内动脉狭窄干预方面，神经介入技术也同样前景广阔。颅内动脉狭窄在亚洲人种中更为常见，而且更容易导致脑梗死的发生。目前对于严重的颅内狭窄，除了药物治疗外，颅内支架成形术已成为最重要的治疗方法之一。

　　在造成缺血性脑血管病高发的诸多因素中，由各种原因导致的脑供血动脉狭窄是最为常见的病因之一，占到40%～55%。而一旦发生急性脑梗死，那么在紧急救治中，时间就是患者最大的敌人了。要知道，急性脑梗死最佳治疗时期仅仅是发病后最初几小时：如果患者能在3小时内到达医院，即可采用静脉溶栓治疗，同时还可以对患者的脑血管、脑血流等情况进行评价。当静脉溶栓疗效不佳时，要及时采取进一步的介入治疗措施，在6小时内可行动脉溶栓、8小时内可行机械取栓等手段。但这些方法只有在具备条件的医院才能实施，以期在最短的时间内打通堵塞血管，恢复脑组织的血流，最大限度减少脑组织的损害。

　　目前急性脑梗死治疗时间延迟的现象还比较突出，动静脉溶栓治疗、取栓或血管重建治疗的比例也偏低，这需要多环节紧密衔接，教育患者了解疾病知识及时就诊，完善和健全整个急救体系、医疗体系、多学科合作机制，消除壁垒，这样才能使病人获益最大化。

　　（朱  奎  邱志涛整理）