八家机构对新医改的共识与分歧

 
中国经济体制改革研究会公共政策研究部

　　（上接6月12日第4版）

　　复旦大学和中国人民大学都主张实行公立医疗保险机构“预付制”。但“预付制”和“收支两条线”是两种相互冲突的运行机制。前者是市场化的机制，其目的是在信息不对称的情况下，通过服务购买方和服务提供方议价，确定医疗服务包的内容和价格，以此来给医疗机构附加成本约束机制，来减轻信息不对称引起的不良后果。而后者是行政化的机制，即行政主管部门通过控制医疗机构的经济命脉，试图消除医疗机构利用信息优势来获取垄断利润的动机。“预付制”与“收支两条线”的目标或许是一致的，即促使医疗机构改变供方诱导过度消费的行为，但是其结果可能大相径庭。如果实行了“收支两条线”，医疗机构很难有自主的成本约束机制，“预付制”也就没有意义了，医保机构不如干脆把预付款直接交给卫生行政部门更加省事。因此，这两个手段只能取其一，而不能同时使用。

　　公立医疗机构改革是医疗服务体系改革的重点，八家机构存在政府对公立医疗机构“收权”还是“放权”的争议。北京大学和国务院发展研究中心的方案强烈主张“收权”，即成立隶属卫生部门的医院管理机构，统筹管人、管事和管资产；实施全面、严格的财务控制（亦即实行“收支两条线”）。北京师范大学方案则明确主张“放权”，给予公立医疗机构相对独立的经营和决策权，包括独立的财务权和人事权，促使其走向法人化，建立完善的法人治理结构，即由政府、居民和医院职工代表等利益相关者组成的理事会，决定公立医疗机构的发展规划、投资安排、管理层的聘用和考核。依照北京师范大学的看法，唯此公立医疗服务体系才能真正走上“管办分离”的道路。

　　中国人民大学和复旦大学持某种中间立场，即一方面（直接或间接地）建议在社区卫生服务体系中实行行政化管理；另一方面主张在其他公立医疗机构中推行法人化，但政府在法人治理结构中占据主宰地位。

　　八家机构对于医疗服务领域中的民营化也看法不一。北京大学、国务院发展研究中心和复旦大学尽管不反对民营化，但是建议国家运用公共权力限定民间资本进入的范围，并且最终使之处在补充性的定位之上。中国人民大学希望政府开放民营非营利性资本的进入，但对此划定了“巩固两头，放活中间”的框框。只有北京师范大学、世界银行、世界卫生组织和麦肯锡公司对民营化的范围未加限制。在这些机构看来，民营医疗机构在医疗卫生领域中究竟如何定位，应该取决于公平环境下竞争的结果，而不是政府的行政安排。

　　管理体制 统一还是分权

　　八家方案都提出了一些有关医疗卫生行政管理体制与监管体制改革的建议。大多数方案认为，在“多头管理”下，政府不同部门的利益不能协调，是目前医疗卫生体制改革缺乏整体性的重要原因。对此，诸家方案都提出了重新调整和界定各政府部门责权的建议。其中，北京大学、国务院发展研究、复旦大学和世界卫生组织都提出了建立“大部制”的建议，即在国务院下设立比一般部门的行政级别高半级的国家健康委员会或国家卫生委员会，中国人民大学的方案则建议成立一个部际协调机构，制定医药产业政策，协调部门之间的政策。麦肯锡公司的方案建议在医改设计实施前期，设立临时性的全职专门机构，负责跨部门的协调，在一定时间内专门负责医改的推动。世界银行和北京师范大学对于行政管理体制的调整未加论述，它们似乎对于提议中的国家健康委员会或其他协调机构能否真正起到协调部门利益的作用有所怀疑。在它们看来，深入研究目前业已存在的协调机制为什么不起作用，或许更为切实。

　　对于医疗卫生监管体系的改革，北京大学、复旦大学、中国人民大学和麦肯锡公司都提到了信息披露的重要性，即通过信息披露机制，加强对监管部门的社会监督。北京大学和麦肯锡公司的方案都提出了经办管理和监督职能分离的建议；有所不同的是，麦肯锡的方案强调了在经办管理方面要引入市场机制。世界卫生组织提及了卫生立法机构与卫生监管机构（即执法机关）应该分开。复旦大学、中国人民大学和麦肯锡公司的方案都提出了发展社会中介组织和行业组织进行行业自律的建议。

　　很多机构主张卫生部应该对医疗卫生资源实行全行业管理。北京师范大学认为应把“管理”改为“监管”。一词之差实际上体现理念之差。人们一般会把管理理解为行政管理，即卫生行政部门成为（至少一部分）医疗机构的主管，拥有上下级关系；而监管则要求监管者处于独立的第三方位置，与被监管者没有利害冲突。

　　北京师范大学明确指出，监管体系改革中最为关键的问题是，监管者必须处在独立第三方的位置。医保机构作为付费者，对于医疗卫生服务机构的行为，拥有很大的控制力，但是医保机构的控制不是监管。同时，监管者与行政管理者的角色也大不相同。行政管理乃是在同一个行政体系内部上级对下级所管辖事务的干预，而监管者与被监管者则没有行政上下级的关系。

　　监管者要同付费者分开，监管者也要同行政管理者分开。因此，医药卫生监管体制的改革，首要问题是监管机构的重建，而不是众多关于监管手段的具体建议。医疗卫生服务领域管办分离的改革，尤其是公立医疗机构的法人化，可以为监管机构的重建铺平道路。卫生行政部门应该从医疗机构的主管者或者主办者，转型成为医疗卫生全行业的监管者。

　　麦肯锡的方案也提出，政府制定政策、监管、服务提供这三项职能应该分开。

　　北京师范大学主张，具体的监管机构可以是公立组织，也可以是民间组织（例如协会）。在目前民间协会组织发展不力的大格局下，政府行政部门扮演主要的监管角色依然必要；但长远来看，监管应该成为一种独立的公共服务。推进政事分开，让监管机构成为独立的公立法人而与行政部门脱钩，同时政府将一部分监管责任从行政部门转移到协会组织上来，应该成为改革的方向。

　　药品制度 政策工具大相径庭

　　除了世界银行之外，药品制度的改革是诸家方案建议的重点之一。关于医药产业发展政策，诸家方案都强调政府鼓励创新，引导行业整合，提高行业效率，但是实现这些目标的政策工具却大相径庭。

　　北京大学、复旦大学、中国人民大学的方案更强调政府对医药市场的管制甚至施加行政命令与控制，例如对生产、流通、使用各环节实施严格的审批、检查、全程监控等等，并且提高市场准入门槛。麦肯锡公司的方案更强调政府保护知识产权，帮助企业提高效率，改善产品质量，鼓励创新。四个方案都主张政府对药品研发实行优惠政策，甚至提供资助。北京大学和中国人民大学的方案中还提出了政府对中医药产业的保护政策。

　　关于药品流通和价格管制政策，北京大学、中国人民大学和复旦大学的方案提出了加强药品招标采购制度。复旦大学和中国人民大学的方案明确建议加强政府药品定价的能力。这几家机构异口同声地指责药品生产流通领域的违法违规行为，认为这些行为损害了政府政策的执行力。但是并没有仔细分析为什么国家制定的如此良好的政策和制度总是遭遇人们的不合作行为甚至违背，而且对此国家居然束手无策。近几年来，连续二十多次药品降价政策几乎都没有见效，药品集中招标采购也没有达到其预期的政策效果，这只能说明了政府价格管制和招标采购政策的失败，而不应归咎于药商的奸诈和医生的黑心。仅仅把问题归结为所谓的“违规行为”，并没有对其背后的制度性因素进行深入的分析，不利于寻求真正有效的解决办法。

　　大多数机构都提到了“以药养医”的问题。复旦大学和中国人民大学的方案更是强烈建议政府解决医疗机构的“以药养医”问题，主张通过对医疗机构严格的财务管理，切断“医”和“药”的联系，实行药品零差价。北京大学和国务院发展研究中心也支持这一思路。然而，问题在于，“以药养医”现象的存在仅仅是财务管理的问题吗？如果政府不对医疗服务的价格实施严格的低价管制措施，医疗专业人员有什么必要热衷于变成“专业卖药者”呢？如果一方面主张政府对医疗服务的价格实施低价运行政策，另一方面又不准许他们卖药，那么唯一的解决之路就是政府向医疗机构大量拨款，把所有医护人员都养起来，这是不是最终的解决方案呢？

　　北京大学、复旦大学、中国人民大学、国务院发展研究中心、世界卫生组织的方案都提出了建立国家基本药品制度，以保障基本药品的供应。在某种意义上，这是对“以药养医”问题的一个部分解决方案，即仅仅针对一部分药品，也就是所谓的“基本药品”，取消“以药养医”。对于这一制度的基本运行模式，北京大学、国务院发展研究中心和复旦大学的方案非常强硬，主张实行统购统销，即定点生产、统一购买、统一配送；中国人民大学的方案比较温和，主张“政府指导和督促厂家生产短缺药品”；而世界卫生组织只是强调政府应该整合公共医疗保障计划的药品报销目录、制定差别报销政策引导参保者多使用基本药物、制定标准诊疗和用药指南引导医疗机构提供基本药物，当然最后一项建议也将不可避免地面对医疗机构有可能将指南当废纸的问题。

　　由此可见，即便在“国家基本药物制度”的旗号下，也大约有着两条不同的道路可走。北京大学、复旦大学、中国人民大学和国务院发展研究中心明确主张回顾计划体制下的统购统销模式，而世界卫生组织的态度尽管不明朗，但其关于国家基本药物制度的设想绝不包含统购统销的内容则毫无疑问。

　　在八家机构中，只有北京师范大学的方案独树一帜，不仅倾向于市场化的药品制度，而且把药品制度改革置于医药卫生制度改革的整体框架中加以考虑。在北京师范大学看来，只要医疗保障体系走向全民覆盖并且真正行使好医药卫生购买者的角色，只要医疗卫生服务体系走向了有管理的市场化，只要医药卫生监管体系有效地运行，那么药品生产和销售的市场化就能走向正常有序的发展，医疗卫生事业和药品生产流通产业就能实现同步协调的发展，药品生产、流通和使用环节中出现的种种弊病自然会逐步缓解并且不治自愈。在满足了上述条件的制度环境中，医疗机构自然会高度重视用药方案的性价比，医保机构也自然会重视可报销药品的性价比，因此双方自然会在市场的压力下发展出多元化的药品集团购买模式。同样，医疗机构会根据自身的运营情况以及患者的需求，自主决定是否需要保留门诊药药房。如此一来，医药分家便可以水到渠成，不必由行政部门强力而为。

　　八家机构 形成五点共识

　　一、中国医疗卫生体制弊端重重，新一轮医疗卫生体制的改革势在必行。

　　二、中国的公共卫生投入严重不足，增加对医疗卫生事业的公共投入，是当务之急。

　　三、改革应坚持政府与市场相结合的原则。

　　四、未来中国的医疗卫生体制必须是公平和高效的，即以相对较低的费用实现前述的公平性目标。

　　五、推进医疗保障体系的全民覆盖应该成为近期内中国政府的施政重点。

　　八家机构分歧焦点：高度行政化还是有管理的市场化？

　　八家机构对于政府与市场这两种机制在未来医疗卫生体制中应该扮演的角色，持有不同的理解。在激烈的争论过程之中，有两种改革思路浮出水面。一种思路是将医疗卫生事业一分为二，即所谓的“基本卫生保健”（或者“基本医疗卫生”）领域与“非基本”的医疗卫生服务领域，主张国家至少对基本的部分实施全面的行政命令与控制，而让另一部分部分地走向市场化。另一种思路是主张在转变政府职能、强化政府监管的前提下在整个医疗卫生服务领域推行有管理的市场化。

　　尽管这两种思路都同时强调了医疗卫生事业中政府主导和市场机制的相结合，但是其理论依据和运行模式却大相径庭。

　　将政府的作用同市场的机制分离开来，形成一个独立于市场的行政化医疗服务板块，还是将政府的作用同市场机制结合起来，形成一个有管理的医疗卫生服务市场，这就是中国未来新一轮医疗卫生体制改革必将面对的两条道路。（本报有删节）