国际急救指南发生五大变动

中国医师协会急救复苏专业委员会主任委员  李宗浩  《循环》杂志原常务副总编  钱方毅

　　不久前，美国心脏协会推出了最新的2010年心肺复苏和心血管急救国际指南。在2000年和2005年两个版本的基础上，新版本又增加了哪些内容？带给我们什么启示？我们请参与该指南制定的专家作详细解读。

　　在心肺复苏（CPR）问世50周年之际，2010年心肺复苏和心血管急救国际指南于今年10月在《循环》杂志上发表。指南对许多救治方法的安全性及有效性给予了肯定，也指出了另一些方法无效，并根据大量证据及专家共识推荐了若干新疗法。其重要变动如下：

　　将“A-B-C”变为“C-A-B”

　　新指南将成年人及儿科病人（包括儿童及婴幼儿，但不包括新生儿）的基本生命支持程序从“A-B-C”（Airway气道、Breathing呼吸、Chest Compression胸部按压）改变为“C-A-B”（胸部按压、气道、呼吸）。

　　其理由如下：一、大多数心脏骤停发生于成年人，心脏骤停存活率最高的患者是心律为室颤（VF）或无脉性室速（VT）的心脏骤停者，这些患者CPR的关键起始措施是胸部按压及早期除颤。二、“A-B-C”程序中，胸部按压往往被延迟，因为目击者要开放气道，给予口对口呼吸或应用屏障器具或其他通气装备。将程序改为C-A-B，则胸部按压可迅速开始。三、开始先做胸部按压，可以保证有较多的患者接受CPR救治。即使救助者不愿意或不能够为患者提供通气，但至少可以完成胸部按压。四、施救者针对发生心脏骤停最可能的原因制定复苏救治程序是合乎情理的。

　　“生命链”延长至5环节

　　新指南将“生命链”由原来的4个环节延伸为5个环节：一、迅速识别心脏骤停，并启动急救反应系统。二、早期实施CPR，强调胸部按压。三、快速除颤。四、有效的高级心血管生命支持。五、全面的心脏骤停复苏后期救治。

　　如果能有效地实施这些环节，则目睹的院外室颤（VF）所致的心脏骤停患者存活率可达约50%。然而，无论是院外还是院内，VF所致的心脏骤停患者的存活率远低于这一数字，且差别甚大，可从5%到50%。这一差别也提示在许多情况下，提高存活率的空间是很大的。

　　基本生命支持有所改变

　　基本生命支持（BLS）是心脏骤停后抢救生命的基础。成年人BLS主要包括：对突发心脏骤停立即确认，启动急救反应系统，及早实施高质量的CPR，以及迅速除颤。新指南推出若干重要改变，但对既往有循证医学证据的内容继续予以强调。

　　主要改变有五点：一、BLS流程简化，“看、听、感知”已从流程中删除，对所有无反应、无呼吸或无正常呼吸（如仅有喘息）的成年患者，立即启动急救反应系统。二、对未经培训的过路施救者鼓励其实施只动手（只做胸部按压）的CPR。三、在给予人工呼吸之前，开始胸部按压。四、保证完成高质量的CPR。五、进行复苏时，医务人员作为施救者需完成许多工作，诸如胸部按压、气道处理、人工呼吸、探测心律、电击除颤，以及药物治疗，这可由经过良好培训的施救者组成的团队进行分工合作同时完成。

　　成人高级心血管生命支持

　　新指南强调，良好的BLS是成功进行成人高级心血管生命支持（ACLS）的基础，应立即开始实施高质量的CPR，尽可能减少间断。对VF/无脉性VT，应在发生虚脱后数分钟内除颤。新生命链的第5个环节（心脏骤停复苏后的救治）强调从确认心脏骤停开始，至ROSC（自主循环恢复）到出院，进行多学科综合救治的重要性、关键性ACLS评估及干预，为BLS及长期存活并有良好的神经系统功能之间架起一座至关重要的桥梁。

　　复苏后仍要积极救治

　　心脏骤停后，许多器官受到损伤，因此复苏后的救治至关重要。

　　新指南指出，心脏骤停复苏后救治的初期目的为：使心肺功能及活命器官的血流灌注达到最佳状态；将院外心脏骤停患者转送至具有心脏骤停复苏后的综合治疗条件，包括急性冠脉综合征、神经系统疾病救治、重症监护室以及低温治疗的医院中；将院内心脏骤停患者救治后的患者转送至可提供心脏骤停复苏后的综合治疗的重症监护病室中；确定并治疗心脏骤停的诱因，预防心脏骤停的复发。

　　心脏骤停复苏后救治的后续目的为：将体温控制在可使患者存活及神经功能恢复的最佳状态； 确定并治疗急性冠脉综合征（ACS）；妥善使用机械通气，尽量减少肺损伤；降低多器官损伤的风险，支持器官功能；客观地评估患者预后；给予存活患者各种康复性服务。

　　作为他山之石，新指南无疑是急救医学界的重要财富，但也并非一个相当长时期内不可动摇的中国标准。我国医务人员尤其是实际参与现场心肺复苏、心血管急救，从事专业院外急救的医护人员对此有很大的发言权，应经常总结和提高。如在过去欧美国家教材及早期的一些指南，心脏按压部位均明确为胸骨下1/3，事实上这个部位在现场很难精确，文字的描述也很不清楚，长达百余字。我国学者早在20世纪80年代提出了挤压胸骨下1/2处，并在专著论文中多次发表，这个建议在指南中得到了采纳。