下肢动脉硬化闭塞：手术VS介入

下肢动脉硬化闭塞症（ASO）是全身动脉粥样硬化症的局部表现。临床上主要表现为患肢发凉、麻木、间歇性跛行以及静息痛、缺血性溃疡、坏疽等重症肢体缺血。

　　ASO的基本治疗包括：保暖、适量运动、戒烟限酒、改变不良饮食及生活习惯等，及时适当的药物治疗是必须的，也是其他所有治疗的基础。由于下肢动脉硬化闭塞性病变呈多平面、多节段分布，膝下病变血管口径较细，且患者常伴有糖尿病，其肢体远端血管条件较差，因此，除上述治疗外，传统手术和微创治疗都存在较大难度，术后再狭窄率、再闭塞率均较高。

　　首选自体大隐静脉做旁路血管

　　下肢ASO的开放手术方式，主要是在病变部位近、远端分别选择管腔相对正常的动脉段，采用自体静脉或人工血管做动脉旁路移植术（俗称搭桥术），重建下肢动脉血流。动脉重建必须建立在有良好流入道和流出道血管的基础上。在流入道血管通畅的前提下，具体的近端吻合部位（股总动脉、股浅动脉或腘动脉）与通畅率没有显著的相关性。在流出道血管的选择方面，目前尚无明确的客观证据表明分别以胫动脉、腓动脉或足背动脉作为流出道血管，三者间存在显著差异。具体选择主要取决于移植血管长短、口径等条件限制和邻近组织是否存在感染等因素。

　　在旁路血管材料的选择方面，应首选自体静脉作为旁路血管，最常用的材料是自体大隐静脉，5年通畅率为78%，保肢率为88%，在所有移植物材料中是最高的。在没有自体静脉移植物可用的情况下，一种方案是可以选择用自体大隐静脉、小隐静脉、股浅静脉或上肢静脉节段拼接而成的自体复合旁路血管，通畅率与自体大隐静脉相近；另一种方案为近端以人工血管搭桥、远端续接自体静脉与流出道血管吻合，5年通畅率为58%，保肢率为80%。单独使用PTFE人工血管的5年通畅率仅为30.5%，保肢率为55.7%。

　　球囊扩张成形术越来越受欢迎

　　以往下肢ASO的治疗方式以旁路手术或药物治疗为主，特别是将膝下动脉闭塞作为腔内治疗的禁忌。随着技术的进步，下肢（特别是膝下）ASO的腔内治疗逐渐兴起，相关临床研究也取得了令人鼓舞的结果。

　　传统的经皮腔内血管成形术（PTA）主要指球囊血管成形术，或称球囊扩张术。它是以球囊膨胀时产生的机械扩张力对血管的狭窄部位进行扩张，使狭窄部位矫正至正常血管腔内径。近年来，PTA逐渐成为重症下肢缺血患者的首选治疗。虽然下肢PTA术后再狭窄率高，但对于存在严重静息痛或难治性溃疡的重症缺血患者，施行PTA可以明显缓解症状，为溃疡愈合争取时间。国外多项研究结果显示，术后1年的初级通畅率在60%~80%，二级通畅率超过80%，保肢率在70%左右。

　　目前，下肢动脉腔内治疗以球囊扩张成形为主，但有下列情况时可考虑选用适当的支架置于病变部位：1.有明显限制血流的动脉夹层形成。2.PTA开通不满意，弹性回缩明显，残余狭窄率>30%。3.经内膜下成形者。

　　除上述传统的动脉腔内治疗技术外，其他一些应用较少的技术，如切割球囊血管成形术、激光辅助血管成形术、动脉粥样斑块旋切术以及冷冻成形术等，由于受到临床疗效不确定、设备要求高、治疗费用陡增等因素的限制，目前不太可能成为腔内治疗的主流手段。