中药配方颗粒四大困境与三个破局之道

润宝医疗网9月4日讯　中药配方颗粒是依据中医药理论和患者需求，由单味中药饮片经水提、浓缩、干燥、制粒而成，在中医药师配方后，供患者冲服使用，是对传统中药饮片的补充，也称“中药免煎剂”。其优点在于携带、使用方便，适用于年轻职场人士。 　　为了加快国内中药饮片行业规范化、现代化发展进程，国家在试点伊始就设立了六家药企——天江药业（中国中药）、华润三九、北京康仁堂（红日药业）、培力药业、一方制药、四川新绿色药业作为首批中药配方颗粒试点单位，目的在于促进中药配方颗粒科研成果转化，建立统一可控的生产标准和质量标准。但自2001年中药配方颗粒试点政策实施至今，行业内部仍然缺乏统一的标准。全国范围内也仅有14个省市共39家药企获得中药配方颗粒的生产资格，而中药配方颗粒市场的主要份额依然由最初国家批准的6家龙头企业所占据。 　　在笔者看来，中药配方颗粒市场的改革，重要的是尽快全面放开中药配方颗粒市场，与其一直处于试点状态，不如就借医药改革的春风，百花齐放、百家争鸣，同时加强监管，聚焦于问题的解决。 　　现状 　　目前中药配方颗粒发展的困局主要体现在以下四个方面。 　　组分疗效存疑 　　中药配方颗粒省去了传统中药饮片配方称量、调剂和煎煮的繁琐步骤，只需按配方用温水冲服即可，这涉及传统煎煮方式的变革，具体疗效如何需要系统的数据作为支撑，由此来证明中药配方颗粒与传统中药饮片之间是否具有等效性。 　　传统中药学说通常认为中药的疗效好坏主要取决于煎煮方式，这在许多传统医书中都有记载。如清代徐灵胎在《医学源流论》中提到：“煎药之法，最宜深讲，药之效不效，全在乎此……病虽中病，而煎法失度，当必无效”；医圣张仲景在《伤寒论》中将中药煎煮方式分为先下入煎、后下入煎、分煎合服、煎煮丸药、麻沸汤渍、去滓重煎、米熟汤成、加酒同煎、加蜜同煎等多法，不同的方子要选择不同的煎煮方式。传统的煎煮方法将各种中药饮片混合加水共煮，各种药物共煎共溶，在水煎过程中各种成分间可能发生多种化学反应，比如“增溶助溶”“吸附”“沉淀”“产生新的有效成分”等作用，体现的是综合和整体的作用。 　　因此，有部分中医药研究学者认为，中药配方颗粒剂是由不同的单味颗粒调配在一起组成，没有群药合煎的过程，可能难以得到真正具有疗效的汤药，如元胡止痛方免煎剂疗效也不如传统的水煮剂。 　　标准尚未统一 　　目前尚无中药配方颗粒的国家标准，只有部分省市出台了一些地方标准用于省内监管，这点也为中药配方颗粒的铺开带来不小的阻力。 　　我国临床使用同一种中药配方颗粒有不同的质量标准，不同的厂家根据各自企业的质量标准来生产中药配方颗粒，导致难以辨别哪一家生产的中药配方颗粒质量和临床效果更好。虽然2015年底发布的《中药配方颗粒管理办法（征求意见稿）》中明确规定：“对于多企业生产的同一品种，其药品标准的制定和修订应在科学合理的基础上进行统一，坚持就高不就低的原则。”国家药典委员会也于2016年8月发布《中药配方颗粒质量控制与标准制定技术要求（征求意见稿）》，要求“规范中药配方颗粒的质量控制与标准研究，体现中药配方颗粒质量控制的特点以及加强标准化工作，实现中药配方颗粒整体质量控制和有效监管。”但是，以上文件尚无正式文件出炉。  　　门槛待提升 　　中药配方颗粒生产企业入门门槛仍较低，企业只需要满足四个条件即可通过省局备案即可在规定的医院进行销售： 　　 （一）在中国境内依法设立，能够独立承担责任（包括具备药品质量安全责任承担能力）； 　　 （二）已获得颗粒剂生产范围，具有中药饮片炮制、提取、浓缩、干燥、制粒等完整生产能力，符合《药品生产质量管理规范》（药品GMP）要求； 　　 （三）设立药品质量检验、管理专门机构及专职人员，制定质量管理规章制度，具备完善的药品质量保证体系，具备产品放行、召回等质量管理能力； 　　 （四）设立药品监测与评价专门机构及专职人员，建立药品监测与评价体系，具备对药品实施风险管理的能力，依法承担药品不良反应监测、风险效益评估、风险控制义务，负责建立并维护药品不良反应监测系统，对药品监测与评价进行管理。 　　上述条件虽然极大地促进我国中药配方颗粒的发展，但从实操层面上看，具有规章制度和评价体系，却没有提供有关标准，难以从根源上控制中药材的来源、工艺过程及最终质量。可见，我国中药配方颗粒备案制度科学性有待进一步提升。 　　中药配方颗粒另一个问题就是原料中药饮片监管比较困难，中药饮片销售环节出现以次充好、染色增重、违规炮制、掺假售假，饮片生产现场多见药材饮片贮藏、存放混乱等问题。《中药配方颗粒管理办法（征求意见稿）》中指出，企业“应准确鉴定其中物种，包括：亚种、变种或品种”。但中药材种属鉴定十分复杂，且国家药监部门每年回收GMP证书的“重灾区”正是中药饮片生产企业，若不先加强中药饮片的质量监管，便放开中药配方颗粒市场，或将造成更为严重的损害。 　　市场环境复杂 　　目前，中药配方颗粒市场规模近年来年复合增长率均在30%以上，已达到180多亿元。以红日药业为例，中药配方颗粒的毛利率水平为75%左右，远高于中药饮片的16%～18%，净利率达到25%～30%，远高于饮片企业的5%～10%。 　　市场份额巨大，且一直保持着持续高速增长的态势，但入门企业却只有39家（6家国家批准，33家省级地方批准），这种市场垄断的局面也成为中药配方颗粒试点放开的一大阻碍。 　　为此，部分省市采取了地方保护政策，比如，2017年浙江省规定外省中药配方颗粒企业只允许在三级及二级甲等中医院的医疗机构中进入招采环节，同时限制外省中药配方颗粒的医保报销。然而，部分企业又通过收购各省市内部的本土中药配方颗粒企业或与他们进行合作，利用省市内对本土企业的倾斜政策，维持甚至扩大原先在该省市内的市场份额。 　　各地对待中药配方颗粒的态度也是千差万别，浙江、北京、云南等地已经将中药配方颗粒纳入医保支付的范畴，而黑龙江和福建则对中药配方颗粒进医保说“不”。 　　面对这种复杂的市场环境，当前首要任务便是先梳理清楚各方诉求，再考虑中药配方颗粒市场的放开。  　　破局 　　归集以上四大原因，我们对中药配方颗粒行业发展提出如下建议，希望能够抛砖引玉，引起行业思考，促进市场良性发展。 　　1、建立统一的生产和质量标准，有效运用临床评价 　　想要实现对中药配方颗粒的统一监管，建立统一的质量标准是必不可少的一个环节。同时，中药配方颗粒作为一种特殊的中药饮片加工产品，不同的生产工艺也会对最终产品产生巨大的影响，除了加强生产过程的监管外，统一生产工艺也是一个不错的办法。这在《“十三五”中医药科技创新专项规划》中有明确规定：系统研究100种中药材配方颗粒提取工艺和质量标准研究，进行配方颗粒生产在线质控研究，形成全国统一的生产工艺及检验标准；开展20种经方水煎煮、配方颗粒组方、整方颗粒的有效性、安全性评价，验证中药配方颗粒组方与传统“共煎”汤剂的疗效一致性；开展30～50个临床常用经典名方标准颗粒制备与标准研究，建立满足工业化生产需求的生产过程和参数控制体系，形成稳定的市场供应能力。 　　中药配方颗粒虽然早在2001年就在部分省市的二级及以上医院内开展了试点，但相关的临床使用数据却没有按照规定如实上报，更多的像是粗放式管理，缺少对中药配方颗粒这一创新技术严格监管的态度。此外，加强临床监管和用药追踪也是中药配方颗粒放开的一大前提条件。 　　2、加强原材料源头监管，有限制地放开试点 　　众所周知，要控制好一个产品的质量，最重要的是先控制好其原料的质量。中药配方颗粒亦是如此，保证中药材的质量是重中之重。 　　为了避免来源不明的中药材进入中药配方颗粒的生产环节，部分省市在批准中药配方颗粒生产企业时设定了如下限制： 　　 （1）生产企业需要拥有自建的中药材培育基地，中药饮片的种植、生产和加工全过程能够完整监管，并提供所有投料用中药饮片批次的原始数据和合格检验报告； 　　 （2）对于外购的中药饮片，生产企业应该认真审核其资质，必要时去现场对供应商进行审核，并要求提供每批次的合格检验报告，严禁购买二次分包和私自违法种植加工的中药饮片，建立完整的供应商管理制度，对供应商的增减修改进行实时管理。 　　除了加强源头监管，确保中药材质量外，还应有限制地逐步放开中药配方颗粒市场。可以按照中药材的产区和相关的道地药材对中药配方颗粒市场逐步放开，即按关药产区、北药产区、怀药产区、浙药产区、江南药产区、川药产区、云药产区、贵药产区、广药产区、西药产区、藏药产区等，按地区内的道地药材放开中药配方颗粒的生产。 　　3、更新地方政策，加强监管 　　现如今，国家层面还没有正式的文件和完善的制度，对中药配方颗粒的生产、检验、销售和临床应用等方面做出明确的规定，各省市也只能根据某些指导性纲领性文件制定相关政策，而各省市对中药配方颗粒企业的批准和监管标准都不尽相同，难保生产出的中药配方颗粒质量如何，也不利于中药配方颗粒的发展。 　　由此可见，尽早出台统一的监管政策是重中之重，让各层面的监管部门有法有据可依，明确责任划分，同时对已批准的省市级试点单位的备案资料重新审查，加强现场监管力度，划定飞行检查的重点区域，绝不让不合格、不合规的中药配方颗粒生产企业进入市场。