儿科脓毒症诊断标准已更新

云南省第一人民医院儿科博士 付红敏 
 
　　儿科脓毒症患病率高，死亡率高，治疗费用昂贵。在国际儿科脓毒症共识会议上，权威专家制定了儿科全身炎症反应综合征（SIRS）、脓毒症定义和器官功能障碍的诊断标准，并经美国儿科学会核准公布。该标准将儿科脓毒症诊断作了具体而明确的规定，澄清了一些概念。现请专家作一介绍。


　　脓毒症专家组根据不同年龄儿童生理值范围、感染风险度的差异及抗生素治疗选择的不同，将儿童分为6个年龄段，即初生儿（0天~1周）、新生儿（~1月）、婴儿（~1岁）、幼儿及学龄前儿童（~5岁）、学龄儿童（~12岁）、青少年（~18岁）。

　　五个概念需明确

　　1. SIRS  符合以下四项标准中至少两项，其中一项必须是体温异常或白细胞计数异常：

　　●中心体温>38.5℃ 或<36℃。

　　●心动过速，平均心率>同年龄组正常值±两个标准差，并且无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激的影响；或不可解释的持续性增快超过0.5～4 h；或

　　●平均呼吸频率>同年龄组正常值2SD（标准差）或需机械通气的急性疾病（与神经肌肉疾病或全身麻醉无关）。

　　●白细胞计数升高或降低(非继发于化疗的白细胞减少症)或幼稚中性粒细胞>l0％。

　　2. 感染  可疑存在或已证实感染（细菌培养、组织涂片或PCR）；或与感染高度相关的临床综合征。感染的证据包括临床体检、影像学或实验室的阳性结果。

　　3. 脓毒症  SIRS出现在可疑或已证实的感染中或为感染的结果。

　　4. 严重脓毒症  脓毒症+以下情况之一：心血管功能障碍；急性呼吸窘迫综合征、两个或两个以上心、肺以外的器官功能障碍。

　　5. 脓毒症休克  脓毒症+心血管功能障碍。

　　液体复苏最重要

　　1. 气道支持（机械通气）  对脓毒症患儿，首先应保持气道通畅，高流量吸氧，如液体复苏达40ml/kg后休克仍不能纠正或意识状况恶化，应行气管插管和机械通气。儿童肺保护策略与成人相似，高浓度给氧时应避免早产儿氧中毒。

　　2.液体复苏  小儿脓毒症休克时多存在相对或绝对循环量不足，心输出量下降，因此，液体复苏最为重要。

　　等张晶体液：生理盐水与乳酸钠林格氏液可完全互换，常用生理盐水，首剂20ml/kg于5~10分钟推入，立即评估循环与组织灌注情况是否改善。若休克的临床体征仍然存在，再予以等张盐水20ml/kg。此后可再重复1次，在最初1h内总输液量可达40~60ml/kg或以上。

　　胶体液：人血白蛋白、复合淀粉和经验性输用红细胞已不推荐用于脓毒症液体复苏。当组织灌注恢复，出血控制，乳酸酸中毒解除后Hb<70g/L时，需要输红细胞，目标为Hb达80~100g/L。

　　儿科脓毒症液体复苏的目标包括：体检灌注改善，毛细血管再充盈时间2s，皮肤色泽和温度改善，意识状态好转，心率由快减慢，平均动脉压>65mmHg，尿量>1ml/kg.h，CVP 8~12mmHg，SvO2>70%，乳酸<4mEq/L。液体复苏难治性休克的定义是已输入足够量的液体、CVP达8~12mmHg或有液体超负荷体征（肝脏增大或/和肺水肿）。而病人如仍有明显灌注不良等休克表现时，应加用血管活性药物治疗。

　　3.血管活性药物  小儿腋毒症休克时的血流动力学改变可为低排高阻、低排低阻或高排低阻。应根据病人的血液动力学状态选用一种或多种血管活性药物。

　　液体复苏难治性休克首选多巴胺。多巴胺抵抗时换用去甲肾上腺素或较大剂量肾上腺素，可收到较好疗效；对去甲肾上腺素抵抗者应换用血管紧张素或精氨酸血管加压素；在血压基本正常、心输血量下降、血管阻力增高而肾上腺素疗效欠佳时，可选用磷酸二酯酶抑制剂。

　　4.积极控制感染  在确立脓毒症或脓毒症休克诊断1小时内开始静脉抗生素治疗，并留取病原学标本。在未获得病原学资料之前经验性选用抗生素，发现感染病灶时及时清除。

　　5.肾上腺皮质激素  对儿茶酚胺抵抗性休克、可疑或证实为肾上腺功能不全的脓毒症休克患儿应用激素治疗。目前推荐小剂量短疗程，氢化可的松3~5mg(kg·d), 或甲基强的松龙2~3mg/(kg.d)分2~3次给入。


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　　血管活性药物怎么用

　　多巴胺  起始量3~5μg/(kg·min)，持续静脉滴注，可以每3~5 分钟增加2.5μg/(kg·min)，新生儿每次增加1～2μg/(kg·min)，直到低血压纠正或灌注情况改善，最大剂量20μg/(kg·min)。多巴胺效果不佳时注意血红蛋白是否足够（>80～100g/L）、CVP达8～10mmHg、SVCO2饱和度等。

　　去甲肾上腺素  动物实验和临床应用均已证明去甲肾上腺素在脓毒症休克时能提高血压，增加肾血流量和肾小球滤过率。起始剂量0.05μg/(kg·min)，3～5分钟增加0.05～0.1μg/(kg·min)，最大剂量1~2μg/(kg·min) ，使MAP>65mmHg。

　　多巴酚丁胺  主要为正性肌力作用（增加心肌收缩力），低心排时首选。一般2.5μg/(kg·min)开始，每3~5min增加2.5μg/(kg.min)，最大一般不超过20μg/(kg.min)。伴低血压时应联用升压药物。

　　肾上腺素  0.05~2μg/(kg·min)持续静脉推注。可增加心输出量，提高平均动脉压，改善心脏血供。

　　血管扩张剂  在心功能障碍伴外周阻力增高时，血管扩张剂能降低周围血管阻力而纠正休克。常用硝普钠，剂量为0.5~8μg/(kg·min)，同时密切监测血压。