客观理性面对胸外科变革

　　王俊 北京大学人民医院胸外科暨胸部微创中心主任。兼任世界华人胸腔外科学会会长，国际食管疾病学会亚洲主席，中国抗癌协会肺癌专业委员会常委。国际肺癌研究协会英文杂志Lung Cancer编委。　　成功完成了我国绝大多数胸腔镜外科领域的第1例手术，在手术难度、手术种类和手术数量上居国内领先和国际先进水平。1996年1月，成功地完成了我国第1例肺气肿肺减容手术，开创了我国肺气肿外科治疗的新领域。  
 
　　本期嘉宾  中华医学会胸心血管外科分会胸腔镜外科学组组长  王  俊


　　在日前召开的第10届全国胸腔镜及胸部微创外科学术研讨会上，与会专家回想20年前，是电子微摄像技术的发展和内镜切割缝合器的发明促成了电视胸腔镜手术的诞生。随着胸腔镜手术的快速发展和不断成熟，传统开胸手术的领地已逐步让位给更先进的胸腔镜手术。胸外科正经历着一场脱胎换骨般的实质性变革。

　　胸外科深层次变革已经出现

　　胸腔镜手术带来的不仅仅是美观和术后疼痛轻，其优势是多方面的。以肺癌外科治疗为例，新近的研究证实，胸腔镜肺叶切除术后并发症少、住院天数短、功能恢复快，甚至还有远期生存的优势，已成为肺癌手术治疗的重要发展方向。而肺部和食管良性疾病在发达国家和国内腔镜技术水平较高的医院早已成为胸腔镜手术的领地。胸腔镜手术逐步替代开胸手术是学科发展的必然结果。与此同时，越来越多的患者要求接受胸腔镜手术，而未开展胸腔镜手术的医院将会因此流失病人。

　　经过20年的发展，胸腔镜技术日臻成熟，单纯从技术层面探讨胸腔镜手术的安全性、可行性已经过时，全胸腔镜下的肺叶切除、胸腺切除、食管癌切除等复杂手术已成为临床常规术式。在胸外科的“主战场”——肺癌手术中，胸腔镜除了能完成常规的肺叶切除和全肺切除外，还可以完成更复杂的支气管成形和部分胸壁切除。目前，在所有胸外科手术中，有80%以上都可以通过胸腔镜完成。不仅如此，胸腔镜技术甚至拓宽了传统胸外科的应用范围，如顽固性胸水诊治的胸膜活检和胸膜固定术，以及手汗症治疗的交感神经链切断术等。由于传统开胸手术会带来巨大创伤，影响了这些疾病的治疗，正是胸腔镜技术的应用，才使这些疾病患者可以进行手术。

　　胸外科医生要顺应学科新发展

　　微创化是21世纪外科学发展的主流方向。与其他内腔镜手术相比，由于骨性胸廓的支撑作用和肺萎陷后形成的天然腔隙，使得胸腔镜获得了得天独厚的施展空间，已能够完成绝大多数的胸外科手术，治疗几乎所有的胸外科疾病。由新技术带来的诊疗理念和诊治策略上的新变革也层出不穷。可以说，胸腔镜对这个学科的影响是颠覆性的。尽管因为地区发展不平衡，一些医院目前还只能完成少数简单的胸腔镜手术，甚至还没有开展这一技术，但未来胸腔镜的普及无疑是一个必然的趋势。目前已逐步发展起来的机器人手术和远程手术，也都是以胸腔镜技术为基础的。所以，作为当代的胸外科医生，应及时适应这种新变化，顺应学科的新发展，才能在未来的工作中始终处于主动地位，个人和学科的事业发展才能不断壮大。

　　面对不可逆转的微创化浪潮，同道们大多表现为振奋、欣喜和欢迎，但初次尝试后的感受通常是困惑、艰难甚至自卑。因为与开胸手术要求的眼到手到的直视操作相比，胸腔镜手术则是眼看监视器而手在胸腔外，利用特殊器械进行非直接接触操作的半虚拟化手术。这对于已经习惯于开胸手术的胸外科医生，尤其是功成名就的资深医师来说，刚开始做的确十分别扭，一切都要从头学起。所以，他们会感到并非那么容易，甚至开始怀疑技术的可行性和自己的能力，特别是当观摩了有经验的胸腔镜医师行云流水般的手术后，更会产生莫名的失落感。这时，一些不甘寂寞、心态浮躁、急功近利的医生不愿再遵循掌握新技术所必须完成的学习曲线，而“另辟蹊径”。于是乎，近十年来在我国胸外科界出现了一些有争议，甚至很快被证明是不科学的术式，成为胸外科变革浪潮中的小插曲。

　　基本功与规范培训必不可少

　　众所周知，以胸腔镜为代表的胸部微创手术在我国发展还很不平衡，只有少数单位的手术量和手术难度达到或接近发达国家水平。该技术在我国亟待发展和推广，与已十分完善的传统开胸手术相比还有很大的发展空间，这正是我们这一代胸外科医师个人事业发展的难得机遇。一切治疗方法的选择，患者有最终的决定权。当一些医生还沉醉于试图通过各种小切口直视手术来改进传统术式的时候，另一些有创新精神的医师已将胸腔镜肺叶切除术等复杂术式发展到更加完善的程度，他们将是胸外科真正的未来。

　　当然，机遇与挑战是并存的，这种挑战主要体现在两方面。一是观念和认识的挑战。我们必须敞开胸怀接受新事物，接受技术进步所带来的成果，应用循证医学的方法客观评价微创胸外科的优缺点和适应证。二是技术的挑战。以胸腔镜为代表的胸部微创手术是传统开胸术与镜下操作的完美结合，它要求术者对开胸和腔镜操作都要熟练掌握。比如肺叶切除术，它需要镜下分离肺血管并进行纵隔淋巴结清扫等，难度远高于开胸操作。这些特别需要术者用心钻研和多年的经验积累。

　　胸腔镜技术的掌握需要一个循序渐进的学习过程。首先，它需要有良好的传统开胸手术的基本技能作为基础。一个合格的胸腔镜医师首先应该是一个合格的胸外科医师。其次，在学习之初，要从镜下操作的基本功练起，也就是说必须要重新训练我们的眼（适应二维操作）、手（适应特殊长柄器械的远距离操作）和镜下解剖（局域放大的解剖知识），需要花很多时间去训练和体味。近年来胸腔镜手术的适应证不断扩大，能够治疗的疾病越来越多，手术难度越来越大，这是一些技术先导单位多年手术经验不断积累的结果。作为初学者应该脚踏实地，一步一步学习，逐步掌握各种复杂操作，不应好高骛远，不可以一蹴而就。胸腔镜作为一种新技术，其手术方法会不断改进，但操作过程应当有良好的规范。这就要求手术医生要定期接受系统的技术培训，最好参加国家级的继续教育项目，随时掌握手术的最新进展，学会规范的技术操作。

　　这场由胸腔镜技术引发的胸外科大变革，其基本内涵在不同病症中有所不同，既体现在疾病治疗的手术方式上，又体现在疾病的诊疗原则上。在术式方面，对一些疾病，胸腔镜手术已替代了开胸手术而成为其治疗的首选术式，如自发性气胸、食管良性疾病、纵隔良性肿瘤和肺周围型小结节等。对另一些疾病，胸腔镜手术是可供选择的一种重要术式，如原发性肺癌、食管癌和侵袭性胸腺瘤等。随着胸腔镜技术的成熟，后者将越来越多地向胸腔镜手术上靠拢。