帕金森病 我看美国医生的脑电刺激治疗

北京宣武医院功能神经外科 张宇清 
 
　　笔者不久前赴美了解立体定向脑深部电刺激(DBS) 治疗帕金森病方面的情况，重点访问的是手术量在美国居前三位的医院：田纳西州Vanderbilt大学医院、佛罗里达大学医学中心和克里夫兰医疗中心。他们的DBS疗法颇具特色。

　　手术治疗需要与神内配合

　　在美国做帕金森病手术首先要解决好与神经内科的合作问题，其合作模式各具特色。在克里夫兰医疗中心，患者是在运动障碍病门诊由内科医生首诊，但手术适应证仍由外科掌握。而在佛罗里达大学医学中心，几乎完全由神经内科医生决定患者是否需要手术。无论怎样合作，其中必然有一方为主导，似乎由外科主导更有利于打造一个长期稳定的团队。

　　手术后的刺激参数调整也需要科室间协作，各医院都是交给神经内科医生去做，在克里夫兰医疗中还有心理医生参与，因为评估的内容涉及神经心理问题。值得一提的是，对于手术适应证的研究，Vanderbilt大学医院正在与神经内科合作开展一项前瞻性试验。30名病史两年以内的帕金森病患者被随机分成两组，一组做DBS手术，一组药物治疗，随访两年。目前最后一名患者观察已满一年。早期手术是否有利于延缓病情发展，我们拭目以待。

　　更直观的立体定位系统

　　美国的立体定向手术定位系统，目前有CRW、Lekcell、Starfix、Nexframe这四套。其中CRW和Lekcell头架已经在中国应用了多年，Nexframe在美国和瑞典的医院使用，Starfix目前还只在美国使用。

　　我在这里介绍一下尚未在我国使用的两套立体定向手术定位系统。Starfix是在患者颅骨上固定4个钛钉标记，做完MRI和CT扫描后，病人带着钛钉标记回家等待。医生在手术计划系统上融合MRI和CT图像，确定靶点位置，模拟合成支架平台，把这些数据通过网络传给公司，公司将支架平台做好以后快递回医院。这个过程要3~4天时间，病人再回医院接受手术，做微电极记录并进行DBS植入。

　　Nexframe是在患者颅骨上固定5个金属钉作为无框架导航的基准点，通过CT薄层扫描确定其位置，传送到导航系统，与之前做好的MRI扫描图像融合，计算靶点坐标。Nexframe支架是固定在一个特制的颅骨锁上的，在导航下推进微电极和植入DBS电极。

　　据我的观察和文献报道，应用上述两套新的立体定位系统并不能带来疗效上的明显提高。至于手术时间和病人接受程度，则完全取决于使用者对各系统操作环节的熟练程度。这也就是说我们使用自己熟悉的CRW或Lekcell系统，DBS的手术效果不会比美国差，手术时间也不会更长。尽管如此，美国同行的想象力和创新意识仍然令人赞叹。比如Vanderbilt大学医院等开发出软件，可以把术中电刺激的枯燥数据转换为三维图形，每一根微电极在不同深度上的刺激效果一目了然，最终决定DBS的穿刺路径和尖端深度就像电脑游戏一样简单直观。

　　植入电极分两次做

　　在术中进行电生理记录和刺激是美国医生做DBS手术的常规操作，其区别在于有的医院做多针道，有的医院只做单针道。这不是设备的问题，只是习惯不同。这部分工作由临床神经电生理或神经内科医生来做，他们和神经外科医生之间的默契程度，被认为是手术成败或是否顺畅的一个关键点。

　　我所知道的美国各家医院都是分两次植入颅内电极和刺激发生器（IPG）的，不会在一次手术当中同时植入。这样做可能有三个原因：一是缩短手术时间，病人恢复快，可尽早出院。二是减少手术切口感染。第三，分开两次手术，每次的手术费用就低了，保险才肯支付。