新疾病谱 新疗法 新概念肝病治疗趋势新解

邹怀宾 
 
　　近年来，肝病临床进展日新月异，疾病谱及治疗手段、理念也都发生了巨大变化。在日前由全国疑难及重症肝病攻关协作组、吴阶平医学基金会肝病医学部等主办的第五届全国疑难及重症肝病大会上，这一特点得以充分体现。


　　疾病谱变化

　　催生新技术需求    

　　近年来住院肝病患者疾病谱、诊疗技术发生了很大的变化。大会主席段钟平教授对某传染病与肝病专科医院5年来住院情况进行了大样本回顾性分析，对肝病变化趋势作出了初步总结，主要表现为以下几点。

　　疑难复杂病例增加  慢性病毒性肝炎排序持续下降，但对病毒定量、病毒变异的检测稳步上升，疑难患者增多；肝硬化排序略有下降，但有出血、感染、腹水、肝肾综合征、肝性脑病等并发症的患者明显增多，治疗更加困难；急性和慢性重型肝炎、肝衰竭患者排序逐步下降，但病死率仍高达50％以上。对疑难重症患者的治疗考验医生临床知识、技能的综合水平。

　　肝癌等恶性疾病持续攀升，催生众多新技术  肝癌及肝胆相关恶性肿瘤病人明显增加，排序由第4位上升到第2位，由此推动肝癌TACE、RAF、基因治疗、肝移植、细胞生物治疗等新技术应用快速增长；恶性肿瘤、肝硬化、重型肝炎肝衰竭连续5年位居肝病死亡前3位。

　　病人数量增加较快，某些疾病发病趋向值得关注  受医保政策等影响，住院患者人数增加较快，临床医疗任务日益加重；人均住院费用平稳增加，但平均住院天数变化不大；肝病妊娠及相关妇产科患者迅速上升至第1位并居高不下，母婴阻断技术正日益受到关注。同时，自身免疫性肝病、遗传代谢障碍性肝病、血管性肝病、感染及药物性肝病保持稳定，诊疗技术要求提高，分子诊断等新技术开始用于临床；急性病毒性肝炎趋于平稳，排序基本没有明显变化；肝脏移植技术更加成熟，但受供体数量限制，手术例数基本维持不变。

　　段钟平教授指出，近年来住院肝病患者疾病谱已经并正在发生着快速变化，对新的诊疗技术的需求强烈，肝病医师需要尽快拓宽知识面，提高综合诊疗水平。

　　肝癌临床救治

　　新疗法呼之欲出    

　　首都医科大学附属北京佑安医院院长李宁教授在大会上传递了一个令人振奋的信息，传统手段结合自杀基因治疗肝癌在临床研究中已经取得了明显效果，相应的治疗新策略有望在临床上为肝癌患者带来福音。

　　李宁教授表示，肝癌是一种全身性疾病，往往还同时存在饮食营养代谢失调、中毒，以及神经和内分泌失调、免疫功能降低等全身性问题。而手术、物理治疗无法去除微小肿瘤及残留、转移病灶；放疗、化疗也常常不敏感，还会严重影响免疫功能。这就需要探索一个有所区别的新路径来治疗肝癌，而基因治疗是一个重要选项。

　　李宁教授牵头的联合ADV-TK基因治疗肝癌的临床新策略研究目前已取得了相当大的成效。其临床新策略包括：肝移植联合ADV-TK基因治疗、肝叶切除联合ADV-TK基因治疗以及TACE加射频联合ADV-TK基因治疗。以肝移植联合基因治疗为例，研究小组首次确认了影响肝癌肝移植术后复发转移的因素依次为：肝癌伴高AFP型＞肝癌伴血管侵犯＞肝癌病灶的数量＞肝癌的大小。同时，证明免疫抑制剂的应用对ADV-TK基因发挥杀伤肿瘤细胞有一定的促进作用。而患者的生存数据则显示出ADV-TK基因治疗在肝癌肝移植上的初步应用取得了良好的预期效应，是一种值得进一步探索的癌症治疗方法，将有可能成为肿瘤治疗领域的重大突破。

　　其研究初步结论为：ADV-TK基因对肝细胞癌具有直接抑制和杀伤作用，且无明显的副作用。经瘤体内、肝淋巴回流区、肝动脉、肠系膜上动脉、胃网膜静脉局部区域注射可以达到直接杀伤肿瘤细胞、使肿瘤降期、清除微小转移病灶的目的。与手术和定向能量外科技术结合，可以有效提高肝癌患者的临床治愈率，降低术后复发转移率，提高长期存活率。

　　非酒精性脂肪性肝病

　　迥异于其他慢性肝病    

　　上海交通大学医学院附属仁济医院曾民德教授就NAFLD（非酒精性脂肪性肝病）这一临床病理综合征的新进展进行了阐述。NAFLD的死亡率较普通人群高2.6倍，其中心脑血管疾病、肿瘤以及肝病相关死亡分别占31％、24％、6％。影响死亡率危险比值增高的因素包括年龄大于60岁、男性、高血压、代谢综合征、患者受教育及经济收入水平低等。因此，在实施个体化治疗时，应将依从性、社会经济学、环境因素、生活质量、肝病及系统性病变的监测等综合因素纳入方案中考虑。

　　如今，从分子遗传学、细胞生物学、组织病理学、流行病学、自然史、临床研究资料等方面看，NAFLD迥异于其他慢性肝病（CLD）：存在多种相互关联的特定致病危险因素及多层面影响因素，个体差异性强；最显著的病理变化是肝细胞脂肪变，但随着其向NASH（非酒精性脂肪性肝炎）及肝硬化演变，逐步丧失肝脂变的特点，成为隐原性肝硬化的常见病因；NAFLD既作为CLD的重要辅助因子，又是CLD附带现象，影响着CLD疾病进展及治疗反应；参与代谢综合征、心血管疾病、慢性肾病及许多NAFLD相关伴随疾病的发生，临床结局中代谢综合征及心血管疾病的死亡明显高于肝病相关死亡。