呼吸系统热门领域进展盘点

首都医科大学附属北京安贞医院呼吸科 吴春婷 
 
　　在2010年中美国际心肺血管危重症安贞论坛上，美国胸科医师协会主席Paul Kvale等知名学者就目前呼吸系统疾病研究的热点问题和最新进展做了专题报道。


　　肺癌  积极早筛病死率可降一成

　　肺癌的诊断主要依据病史、查体、影像学检查及病理学检查。细胞学检查的痰细胞学诊断率20%，其中对中央型肺癌可达74%，对周围型肺癌则仅为5%，由此成为中央型肺癌的优先诊断方法。纤维支气管镜直视下活检、刷检和冲洗是诊断中央型肺癌的有效方法。经皮肺穿主要用于周围型肺癌的诊断。经支气管壁针吸活检（TBNA）不仅有助于组织学诊断，还可评估播散到气管旁和隆突下的结节。超声引导下针吸活检（包括EUS和EBUS）更提高了TBNA的准确性和安全性。另外，纵隔镜和电视胸腔镜也可用于肺癌的诊断和分期等。

　　现有研究提示，通过胸部X线检查/痰检查、低剂量CT扫描进行筛查，早期阶段诊断病例明显增多。CT仍是肺癌筛查、降低肺癌病死率最有希望和简单的方法。CT筛查发现的肺癌患者中85%为临床1期疾病，在诊断后的1个月之内92%的患者进行了手术切除。因此，CT筛查可发现更多临床1期肺癌，进而在肺癌危险人群中防止80%的人死于肺癌。美国国家肺癌筛查试验提示通过筛查将可能使肺癌病死率降低10%。

　　肺栓塞  高危因素正进一步细化

　　肺栓塞（PTE）的临床危险因素包括强易患因素（相对危险度5~20）和弱易患因素（相对危险度为2~4）。强易患因素包括普外科手术、恶性肿瘤、下肢骨折等，弱易患因素包括心肺疾病、雌激素应用、中心静脉导管植入等。Walter Ageno等研究显示高血压、高脂血症等心血管危险因素与静脉血栓栓塞症发生具有相关性。Virchow三联征是导致PTE和静脉血栓栓塞症（VTE）的三个主要机制，包括血液瘀滞、高凝状态和内皮损伤。遗传性和获得性易栓症的共同作用在PTE的发生中起重要作用。年龄小于50岁而反复发生肺栓塞或者有强烈静脉血栓遗传背景的患者，均需考虑行遗传性易栓症筛查。反复自发出现VTE的患者有17%最终确诊为恶性肿瘤，因此当临床怀疑特发性VTE时需要进一步排除隐匿性癌症。

　　在治疗方面，PTE主要包括溶栓和抗凝治疗等。溶栓的时间窗和禁忌症、普通肝素和低分子肝素抗凝治疗等方面国际已基本达成共识。肺栓塞主要分为微血栓、具有临床意义的肺栓塞和大面积肺栓塞。对于非大面积肺栓塞治疗的目的在于预防复发。大面积PTE阻塞的肺血管床达25%～75%且经常复发，临床表现为肺动脉压突然升高、急性右心衰等，常在几分钟到几小时内猝死，治疗的目的在于维持血流动力学稳定、逆转复发和预防复发。

　　慢阻肺  多种假说尝试探寻病因

　　大多数慢阻肺（COPD）急性加重由感染引发，约50%由细菌感染引起，40%～60%存在病毒感染，感染新的菌株是重要的触发因素。“恶性循环假说”认为病原菌感染引起系统性炎症反应，改变蛋白酶-抗蛋白酶系统平衡，加重气道上皮损伤以及肺脏防御系统受损，进一步促进了病原菌定植，最终表现为COPD急性加重的症状。

　　“荷兰人假说”则认为基因变异在COPD发病机理中可能起重要作用。超过8300例的7个队列研究表明，基质金属蛋白酶12（MMP12）基因编码和肺功能FEV1检测值之间有关系。在基因编码MMP12中，COPD含有较多单核苷酸多态性（SNP）和“风险”等位基因，而患有哮喘的儿童和有“风险”SNP的成人吸烟者患COPD的风险增加。

　　还有学者认为COPD是一种自身免疫性疾病。对香烟烟雾的免疫反应导致COPD，其中包括先天（内在）免疫、T 细胞增殖以及适应性免疫反应即自身免疫异常反应。

　　另外，对2816名患者进行的研究显示，肺气肿的增加程度与左室容积和心输出量的减少呈正相关。这提示在COPD中左室容积和每搏输出量减少，并且下降程度与肺气肿加重有关，在COPD早期患者左心室功能就已受到影响。

　　针对COPD的治疗，一项为期3年的双盲安慰剂对照研究结果表明，沙美特罗联合氟替卡松对COPD急性加重期治疗效果、健康状况和对肺活量的影响明显优于单药治疗组和安慰剂组，但总体病死率无改变。另一项5993名COPD病人参与的随机双盲试验比较了4年噻托溴胺和安慰剂的治疗，结果显示使用噻托溴铵能改善 FEV1 和生活质量，减少恶化。MACRO研究显示，1130名中重度COPD患者应用大环内酯类抗生素1年（阿奇霉素250mg/天），能减少COPD急性加重。